Ar ECT gali visam laikui pakenkti smegenims?
Donaldas I. Templer ir Davidas M. Veleberis
Klinikinė neuropsichologija (1982) 4 (2): 62-66
Buvo apžvelgta literatūra, susijusi su klausimu, ar EKT visam laikui žaloja smegenis. Buvo aptarti panašūs histologiniai epileptikų ir pacientų, kuriems buvo taikoma EKT, radiniai. Atrodo, kad eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais parodė tiek grįžtamą, tiek negrįžtamą patologiją. Psichologinių testų išvados, net bandant sukontroliuoti galimus skirtumus iki ECT, atrodo, kad yra tam tikras nuolatinis kognityvinis deficitas. Pranešama apie spontaninius priepuolius ilgai po ECT, kurie rodo nuolatinius smegenų pokyčius. Žmogaus smegenų autopsija kartais rodo, o kartais nenurodo ilgalaikio poveikio. Buvo padaryta išvada, kad dideli individualūs skirtumai yra akivaizdūs, kad masinė žala tipiškam ECT pacientui yra mažai tikėtina ir kai kuriems pacientams tikriausiai įvyksta negrįžtami pokyčiai.
Šioje apžvalgoje apžvelgiamos penkios sritys, susijusios su klausimu, ar elektrokonvulsinis gydymas (ECT) sukelia nuolatinę smegenų patologiją. Santykinai netiesioginius įrodymus pateikia dvi iš šių sričių: epileptikų smegenų būklė ir gyvūnų smegenų tyrimas po eksperimentinio ECT. Kitos trys sritys yra psichologinio testavimo išvados, turinčios daugelio ECT istoriją, savaiminiai traukuliai ir skrodimo išvados. Apžvalga netaikoma išsamiai literatūrai, rodančiai, kad ECT laikinai pablogina kognityvinį funkcionavimą. Tokia literatūra galų gale parodo sutrikimą, pradedant nuo pirmojo ECT, ir laipsniškai blogėjant paskesniam gydymui. Pagerėjimas įvyksta po ECT kurso, kai kartais patikrintas veikimas yra didesnis nei išankstinio gydymo lygis, kurį, kaip manoma, pablogino psichopatologija, tokia kaip minčių sutrikimas ir depresija. Šios literatūros apžvalgų galima rasti kitur (Amerikos psichiatrų asociacija, 1978; Campbell, 1961; Dornbush, 1972; Dornbušas ir Williamsas, 1974 m.; Harper ir Wiens, 1975), kaip ir apžvalgos, rodančios, kad vienašalis ECT (taikomas dešinėje pusėje) didėjantis vartojimas pastaraisiais metais sukelia mažiau sutrikimų nei dvišalė ECT (Amerikos psichiatrų asociacija, 1978; d'Elia, 1974; Hurwitz, 1974; Zamora ir Kaelbing, 1965). Ši literatūra iš tikrųjų nėra labai aktuali pagrindiniam mūsų apžvalgos klausimui. Niekada nebuvo ginčijamasi, kad pažinimo sutrikimai atsiranda po ECT. Net patys nuožmiausi ir sujaudinti gynėjai pripažįsta, kad įvyksta „laikinas“ sutrikimas. Dėl pastovumo klausimas buvo prieštaringai vertinamas.
EPILEPTIKOS KRYPTYS
Atrodytų, kad jei epilepsinis grand mal priepuolis sukelia nuolatinius smegenų pokyčius, tai turėtų sukelti ir elektros sukeltas traukulys. Tiesą sakant, patikrinę įrodymus, susijusius su epilepsija, mums gali suteikti konservatyvią perspektyvą į ECT, nes pastarasis gali padaryti žalą tiek iš išorės veikiamos elektros srovės, tiek iš traukuliai. Eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais parodė, kad elektros smūgiai (ne į galvą) daro žalingą poveikį centrinei nervų sistemai nei bet kuri kita kūno vieta ar sistema. Tinkamesni yra Small (1974) ir Laurell (1970) tyrimai, kurių metu nustatytas mažesnis atminties sutrikimas po inhaliatoriaus sukeltų traukulių nei ECT. Levy, Serota ir Grinker (1942) pranešė apie mažesnį EEG anomaliją ir intelekto sutrikimą dėl farmakologiškai sukeltų traukulių. Kitas Friedbergo (1977 m.) Pateiktas argumentas yra atvejis (Larsen ir Vraa-Jensen, l. 953) vyro, kuriam buvo paskirtos keturios ECT, tačiau jis nesukonkuravo, atveju. Kai jis mirė po trijų dienų, viršutinėje kairiojo motorinio krašto dalyje, kur buvo uždėtas elektrodas, rastas subarachnoidinis kraujavimas.
Daugybė pomirtinių epileptikų pranešimų, kuriuos apžvelgė Meldrum, Horton ir Brierley (1974), parodė neuronų netekimą ir gliozę, ypač hipokampo ir laikinojoje skiltyje. Tačiau, kaip teigia Meldrum ir kt. Remdamasis šiais pomirtinių pranešimų duomenimis, nežinia, ar žalą padarė traukuliai, ar abu juos sukėlė trečiasis epilepsijai būdingas veiksnys. Norėdami išsiaiškinti šią problemą, Meldrum et al. farmakologiškai sukėlė babuinų traukulius ir nustatė ląstelių pokyčius, kurie atitiko tuos, kurie pasireiškė žmonių epileptikuose.
Gastautas ir Gastautas (1976) atlikdami smegenų skenavimus parodė, kad septyniais iš 20 atvejų epilepsijos būsena sukėlė smegenų atrofiją. Jie teigė, kad „kadangi edema ir atrofija buvo vienašališkos ar dvišalės ir susijusios su traukulių lokalizavimu (vienašališkai ar dvišaliai lėtiniai traukuliai), galima padaryti išvadą, kad atrofinis procesas priklauso nuo epilepsijos proceso, o ne nuo statusas “.
Pažymėtina bendra epileptikus ir ECT sergančių pacientų išvada. Normanas (1964) teigė, kad skrodimo metu nėra reta epileptikų smegenyse rasti seni ir naujausi pažeidimai. Alpersas ir Hughesas (1942 m.) Pranešė apie senus ir naujausius smegenų pažeidimus, susijusius su skirtingomis EKT serijomis.
GYVŪNINĖS KRŪTYS
Yra daugybė straipsnių, susijusių su ECT taikymu ir vėlesniu smegenų tyrimu su gyvūnais. 15 Hartelius (1952) tyrimų apžvalgoje 13 iš 15 pranešė apie kraujagyslių, žandikaulio ar neurocitologinius arba (kaip paprastai buvo padaryta) dviejuose ar trijuose iš šių sričių patologinius radinius. Tačiau, kaip pabrėžė Hartelius, šių tyrimų išvados buvo prieštaringos dėl skirtingų naudojamų metodų ir dėl nepakankamos kontrolės. Pats Hartelijaus atliktas tyrimas neabejotinai buvo puikus šios srities tyrimas metodologinio rafinuotumo ir griežtumo atžvilgiu. Hartelijus įdarbino 47 kates; 31 gavo ECT, o 16 buvo kontroliniai gyvūnai. Siekiant išvengti artefaktų, susijusių su gyvūnų paaukojimu, smegenys buvo pašalintos anestezijos metu, kol gyvūnai dar buvo gyvi. Smegenų tyrimai buvo atliekami aklai, atsižvelgiant į ECT. subjekto kontrolė. Daugybė skirtingų kraujagyslių, žandikaulių ir neuronų kintamųjų ECT gyvūnai reikšmingai skyrėsi nuo kontrolinių. Gyvūnai, kuriems buvo atlikta 11-16 ECT, turėjo žymiai didesnę patologiją nei tie, kuriems buvo skirti keturi ECT. Dauguma reikšmingų skirtumų, susijusių su grįžtamaisiais tipo pokyčiais. Tačiau kai kurie reikšmingi skirtumai buvo susiję su akivaizdžiai negrįžtamais pokyčiais, tokiais kaip šešėlinės ląstelės ir neuronofagija.
PSICHOLOGINIŲ BANDYMŲ IŠVADOS SU DAUG ECTS ISTORIJOS
Buvo atlikta keletas tyrimų, susijusių su psichologinių testų skyrimu pacientams, kuriems yra buvę daugelio ECT. Deja, visi nebuvo gerai kontroliuojami. Rabinas (1948 m.) Skyrė „Rorschach“ šešioms lėtinėms šizofrenikoms, kurių istorija buvo nuo 110 iki 234 ECT. Trys pacientai turėjo 6, du turėjo 4, o vienas turėjo 2 Piotrowskio požymius. (Piotrovskis penkis ar daugiau laiko ekologiškumu.) Tačiau kontroliniai asmenys nebuvo naudojami. Perlsonas (1945 m.) Pranešė apie 27 metų šizofreniko atvejį, kurio anamnezėje buvo 152 ECT ir 94 Metrozol traukuliai. Būdamas 12 metų jis gavo 130 IQ Stanfordo pasiekimų teste; sulaukęs 14 metų, IQ 110 buvo atliktas nepatikslinto bendrojo intelekto testo metu. Atvejo tyrimo metu jis įvertino 71-ąjį Otilio procentilį, 65-ąjį - Amerikos švietimo psichologinių tarybų procentilį. Egzaminas 77-ajame Ohajo valstijos psichologijos egzamine ir 95-asis procentilis pirmakursiams inžinerijai Bennetto testo metu Mechaninis supratimas, esant 20-ajam procentiliui dėl inžinerijos vyresniųjų normų, ir 55-ajam procentiliui - laisvųjų menų studentų normos dėl specialaus suvokimo testas. Šie faktai leido Perlsonui daryti išvadą, kad konvulsinis gydymas nesukelia intelekto pablogėjimo. Tinkamesnė išvada būtų ta, kad dėl skirtingo tipo ir lygio testų bei normų, nustatytų skirtingu amžiumi vienam pacientui, jokios išvados nepateisinamos.
Yra du tyrimai, suteikiantys daugiau metodinio rafinuotumo nei aukščiau aprašyti straipsniai. Goldmanas, Gomeris ir Templeris (1972 m.) VA ligoninėje skyrė Benderio-Geštalto ir Bentono regos sulaikymo testą šizofrenikams. Dvidešimt anksčiau buvo nuo 50 iki 219 ECT, o 20 - ECT. LET pacientams sekėsi žymiai blogiau dėl abiejų instrumentų. Be to, ECT grupėse buvo reikšminga atvirkštinė koreliacija tarp šių testų rezultatų ir gautų ECT skaičiaus. Tačiau autoriai pripažino, kad ECT sukeltas smegenų pažeidimas negali būti daromas vienareikšmiškai dėl to tikėtina, kad ECT pacientai buvo labiau psichiškai sutrikdyti ir dėl šios priežasties buvo gydomi. (Šizofrenikai paprastai prastai vertina organiškumo testus.) Vėlesniame tyrime, kurio tikslas buvo atmesti šią galimybę, Templer, Ruff ir Armstrong (1973) skyrė „Bender-Gestalt“, „Benton“ ir „Wechsler“ suaugusiųjų žvalgybos skalė 22 valstybinėms šizofrenikams, anksčiau turėjusiems nuo 40 iki 263 ECT, ir 22 kontroliuojamiems ligoniams. šizofrenikai. Visų trijų tyrimų metu ECT pacientai buvo žymiai prastesni. Tačiau buvo nustatyta, kad ECT pacientai yra labiau psichoziniai. Nepaisant to, kontroliuojamas psichozės laipsnis, ECT pacientų Bender-Gestalt rezultatai vis tiek buvo žymiai prastesni, nors kitų dviejų testų atveju jie nebuvo reikšmingi.
NESKELBTINI SĖKMĖS
Atrodytų, kad jei priepuoliai, kurie anksčiau nebuvo įrodyti, atsirado po ECT ir tęsėsi, reikia daryti išvadą apie nuolatinę smegenų patologiją. Literatūroje buvo aprašyta daugybė spontaninių priepuolių po ECT, kuriuos trumpai apžvelgė Blumenthal (1955 m., Pacella ir Barrera (1945 m.) Ir Karliner (1956 m.). Atrodo, kad daugeliu atvejų traukuliai neišnyksta neribotą laiką, nors ir tiksliai perspektyvos sunku gauti dėl naudojamų prieštraukulinių vaistų ir riboto stebėjimo informacija. Kitas sunkumas visais atvejais yra ECT etiologijos galutinis nustatymas, nes savaiminiai traukuliai pasireiškia tik labai mažai daliai pacientų, kuriems suteiktas šis gydymas. Nepaisant to, atitinkamos literatūros sąrašas rodo, kad bent jau kai kuriems pacientams nebuvo priepuolių galimo požymių prieš pradedant gydymą ir po ECT priepuolius išliekant metus.
Straipsnis, kuris yra vienas sistemingiausių ir reprezentatyviausių išvadų atžvilgiu, yra straipsnis Blumenthal (1955), kuris pranešė apie 12 šizofrenija sergančių pacientų vienoje ligoninėje, kuriems išsivystė po ECT traukuliai. Šeši pacientai anksčiau sirgo EEG, keturi iš jų buvo normalūs, vienas aiškiai nenormalus, o kitas - šiek tiek nenormalus. Ligoniai vidutiniškai patyrė 72 ECT ir 12 savaiminių priepuolių. Laikas nuo paskutinio gydymo iki pirmojo savaiminio priepuolio svyravo nuo 12 valandų iki 11 mėnesių, vidutiniškai 2 ir 1/2 mėnesiai. Bendra spontaninių priepuolių trukmė tyrimo laikotarpiu svyravo nuo 1 dienos iki 3 ir 1/2 metų, vidutiniškai 1 metai. Prasidėjus traukuliams, 8 iš 12 pacientų nustatyta akivaizdžiai nenormali, o 1 - šiek tiek nenormali EEG.
Mosovičius ir Katzenelbogenas (1948 m.) Pranešė, kad 20 iš 82 pacientų praėjus 10 mėnesių po ECT buvo traukuliniai smegenų ritmo sutrikimai. Nė vienas jų neturėjo tokio paruošiamojo EEG. Devyni (15%) iš 60 pacientų, gydytų nuo 3 iki 15, ir 11 (50%) iš 22 pacientų, kuriems buvo taikytas gydymas nuo 16 iki 42, patyrė šią 10 mėnesių pooperacinę ritmo ritmą.
ŽMOGAUS APSAUGOS AUTOMOBILIŲ ATASKAITOS
1940–1950 metais buvo gauta daugybė pranešimų apie asmenų, mirusių po ECT, smegenų tyrimus. Madowas (1956) apžvelgė 38 tokius atvejus. 31 iš 38 atvejų buvo kraujagyslių patologija. Tačiau didžioji to dalis galėjo būti grįžtamojo pobūdžio. 12 pacientų, kuriems buvo neuronų ir (arba) gliaukės patologija, toks grįžtamumas buvo daug mažesnis. Toliau pateikiamos pastabos, susijusios su neuronų ir žandikaulių patologijomis ir laiko tarpu nuo paskutinio gydymo iki mirties: „Gliozė ir fibrozė“ (5 mėnesiai); „Maži žievės niokojimo plotai, difuzinis nervinių ląstelių degeneracija“, „Astrocitinis proliferacija“ (1 val., 35 min.); „Maži pastarosios smegenų žievės, hipokampo ir medulos nekrozės plotai“, „Astrocitinis proliferacija“ (nedelsiant); „Centrinė chromatolizė, piknozė, šešėlinės ląstelės (nuo 15 iki 20 minučių); „Susitraukia ir patinsta. vaiduoklių ląstelės “,„ Satellitosis and neuronophagia “(7 dienos); „Chromatolizė, ląstelių susitraukimas“. "Difuzinė gliozė, gliauniniai mazgeliai po trečiojo skilvelio ependima" (15 dienų); „Padidėjęs astrocitų kiekis“ (13 dienų); „Scheminės ir piknotinės ganglinės ląstelės“ (48 valandos); „Pigmentacija ir riebalų degeneracija, sklerozinės ir vaiduokliškos ląstelės“, „Perivaskulinė ir pericilulinė gliozė“ (10 minučių); "Priekinių skilties ganglinių ląstelių, lipoidinio pigmento, esančio globus pallidus, ir thalamuso medicinos branduolio sumažėjimas", "Vidutinis žandikaulio proliferacija" (36 valandos); „Gliacinė fibrozė židininiame žievės sluoksnyje, gliozė aplink skilvelius ir smegenų kamieno kraštinėse vietose, baltojoje medžiagoje perivaskulinė gliozė“ (nedelsiant); "Ribotas astrocitų dauginimasis, gliaukinė fibrozė aplink baltosios medžiagos kraujagysles, talamuso, smegenų kamieno ir medulos gliozė" (nedelsiant). Vienu atveju autorius (Riese, 1948), be neuronų ir žandikaulio pokyčių, pranešė apie daugybę plyšių ir nuomos mokesčių, panašių į tuos, kurie buvo pastebėti atlikus egzekuciją. Nereikia nė sakyti, kad pacientai, kurie mirė po ECT, nėra tipiški pacientams, gydomiems EKT. Jie buvo linkę į prastesnę fizinę sveikatą. Remdamasis šiais 38 ir 5 savais atvejais, Madow padarė išvadą: „Jei gydomas asmuo yra gerai fiziškai, dauguma neuropatologinių pokyčių yra grįžtami. Kita vertus, jei pacientas serga širdies, kraujagyslių ar inkstų ligomis, smegenų pokyčiai, daugiausia kraujagyslių, gali būti nuolatiniai “.
IŠVADA
Platus tyrimų ir klinikinių faktų asortimentas, leidžiantis daryti įspūdį apie atskirus įrodymus, pateikia įtikinamų įrodymų, kai žiūrima sudėtingai. Kai kurie žmonių ir gyvūnų skrodimai atskleidžia nuolatinę smegenų patologiją. Kai kuriems pacientams ištikus savaiminiam traukuliui išlieka spontaniniai traukuliai. Pacientams, kuriems buvo atlikta daug ECT, psichologinis organiškumo testas buvo mažesnis nei kontrolinių pacientų, net jei kontroliuojamas psichozės laipsnis.
Įrodymų suartėjimas rodo ECT skaičiaus svarbą. Anksčiau jau minėjome reikšmingą atvirkštinę koreliaciją tarp ECT ir psichologinių testų balų. Galima įsivaizduoti, kad tai gali būti sutrikdytų pacientų, kuriems skiriama daugiau ECT ir kurie prasčiau atlieka testus, funkcija. Vis dėlto būtų sunkiau paaiškinti ryšį tarp gautų EKT skaičiaus ir EEG konvulsinės ritmo ritmo (Mosovičius ir Katzenelbogenas, 1948). Nė vienam pacientui nebuvo diagnozuota ritmo sutrikimo prieš pradedant ECT. Taip pat sunku paaiškinti, kad Meldrumo, Hortono ir Brierley (1974 m.) I lentelėje devyni babuinai yra devyni. kurie patyrė smegenų pažeidimus dėl eksperimentiškai suvaldytų traukulių, paprastai sulaukė daugiau traukulių nei tie penki, kurie nepatyrė žala. (Remiantis mūsų skaičiavimais, U = 9, p <.05 ir kaip jau min hartelius rado didesn tiek gr negr kat kurioms buvo duota nuo iki nei toms duoti ect.>
Per šią apžvalgą ryškūs didžiuliai individualūs skirtumai. Atliekant autopsijos su gyvūnais ir žmonėmis tyrimus, paprastai yra įvairių duomenų: nuo ilgalaikio poveikio iki rimtos ilgalaikės žalos, pastarosios yra labiau išimtis. Daugeliui ECT sergančių pacientų nėra savaiminių priepuolių, tačiau kai kuriems. Subjektyvios pacientų ataskaitos taip pat skiriasi nuo tų, kurios neturi ilgalaikio poveikio, ir pastebimos, nors paprastai jos neturi niokojančių sutrikimų. Tai, kad daugelis pacientų ir tiriamųjų neturi jokio akivaizdaus nuolatinio poveikio, kai kurioms valdžios institucijoms suteikė pagrindą daryti nesąmonę, kad ECT nedaro nuolatinės žalos.
Yra duomenų, leidžiančių manyti, kad fizinė būklė iki ECT iš dalies lemia didžiulius individualius skirtumus. Jacobsas (1944) nustatė smegenų smegenų skysčio baltymų ir ląstelių kiekį prieš EKT, jo metu ir po 21 paciento. Asmuo, kuriam išsivystė nenormalus baltymų ir ląstelių padidėjimas, buvo 57 metų diabetė, hipertenzija, arteriosklerozė. Pacientams, sergantiems reikšmingu arteriosklerozinės ar hipertenzinės ligos laipsniu, Jacobsas rekomendavo nustatyti CSF baltymų ir ląstelių kiekį prieš ir po ECT. Alpersas (1946) pranešė, kad autopsijos atvejai rodo, kad smegenų pažeidimas gali būti padarytas tokiomis sąlygomis, kuriomis jau buvo smegenų pažeidimas, kaip ir smegenų arteriosklerozė. “Wilcox (1944) pateikė klinikinį įspūdį, kad vyresnio amžiaus pacientams ECT atminties pokyčiai tęsiasi ilgiau nei jaunesniems. pacientai. Hartelius (1952) nustatė žymiai labiau grįžtamus ir negrįžtamus smegenų pokyčius po ECT vyresnėms katėms nei jaunesnėms katėms. Mosovičius ir Katzenelbogenas (1948) nustatė, kad pacientai, kuriems prieš gydymą yra EEG anomalijų, yra labiau tikėtini. parodyti ryškią galvos smegenų ritmo sutrikimą po ECT ir apskritai parodyti neigiamai paveiktus EEG gydymas.
Nepaisant daugybės įrodymų, kad ETT kartais sukelia smegenų pažeidimus, elektrokonvulsinių darbo grupės ataskaita Amerikos psichiatrų asociacijos terapija (1978) pagrįstai nurodo, kad žmonių ir gyvūnų autopsijos tyrimai buvo atlikti prieš šiuolaikinę ECT administravimo erą, apimančią anesteziją, raumenų relaksantus ir hiperoksigenacija. Iš tikrųjų paralyžiuotiems ir dirbtinai vėdinamiems deguonies gyvūnams smegenys buvo pažeistos šiek tiek mažesnio masto nei, nors ir panašūs modeliai kaip ir gyvūnai, be ypatingo, nekonvuliuoti priemonės. (Meldrum ir Brierley, 1973; Meldrum, Vigourocex, Brierley, 1973). Ir dar galima būtų teigti, kad pirmiau pabrėžti didžiuliai individualūs skirtumai patvirtina galimybė padaryti ECT labai saugią smegenims tobulinant procedūras ir parenkant pacientai. Nepaisant tokių optimistinių galimybių, mes laikomės nuomonės, kad ECT sukėlė ir gali sukelti nuolatinę patologiją.
Kitas:Ar juostiniai akiniai gali išgydyti emocinius sutrikimus?
~ visi sukrėsti! ECT straipsniai
~ depresijos bibliotekos straipsniai
~ visi straipsniai apie depresiją
