Amerikos pediatrijos akademija: valgymo sutrikimų nustatymas ir gydymas

Įvadas į valgymo sutrikimų nustatymą ir gydymą

Padidėjęs anoreksijos ir nervinės bulimijos dažnis ir paplitimas vaikams ir paaugliams Vis svarbiau, kad pediatrai būtų susipažinę su ankstyvu valgymo nustatymu ir tinkamu valdymu sutrikimai. Epidemiologiniai tyrimai patvirtina, kad valgymo sutrikimų turinčių vaikų ir paauglių skaičius nuo šeštojo dešimtmečio stabiliai didėjo. Per pastarąjį dešimtmetį vaikų ir paauglių nutukimas labai padidėjo, lydimas nesveiko vaikų ir paauglių dietų laikymosi ir svorio metimo pabrėžimo, ypač priemiesčio nustatymai; didėjantis susirūpinimas dėl svorio, kylančio iš vis jaunesnio amžiaus vaikų; didėja supratimas apie valgymo sutrikimus vyrams; padidėja valgymo sutrikimų paplitimas tarp mažumų JAV; ir valgymo sutrikimų nustatymą šalyse, kurios anksčiau tokių problemų nepatyrė. Manoma, kad 0,5% JAV paauglių moterų yra nervinė anoreksija, nuo 1% iki 5% atitinka nervinės bulimijos kriterijus ir kad nuo 5 iki 10% visų valgymo sutrikimų atvejų pasitaiko patinai. Taip pat yra daugybė švelnesnių atvejų asmenų, neatitinkančių visų Psichikos diagnostikos ir statistikos vadovo kriterijų Anoreksijos ar nervinės bulimijos sutrikimai, ketvirtasis leidimas (DSM-IV), tačiau valgantys žmonės vis dėlto patiria fizines ir psichologines pasekmes sutrikimas. Ilgalaikis šių pacientų stebėjimas gali padėti sumažinti ligų pasekmes; „Sveikų žmonių 2010“ tikslas - sumažinti žmonių, turinčių valgymo sutrikimų, įskaitant nervinės anoreksijos ir nervinės bulimijos, atkryčių skaičių.

Pediatro vaidmuo nustatant ir vertinant valgymo sutrikimus

Pirminės priežiūros pediatrai turi unikalią galimybę nustatyti valgymo sutrikimų atsiradimą ir sustabdyti jų progresavimą ankstyviausiose ligos stadijose. Pirminė ir antrinė prevencija vykdoma tikrinant valgymo sutrikimus kaip įprastos kasmetinės sveikatos priežiūros dalį, nuolat stebint svorį ir ūgį bei atidžiai stebint pradėjusio valgyti požymius ir simptomus sutrikimas. Ankstyvas valgymo sutrikimo nustatymas ir valdymas gali užkirsti kelią fizinėms ir psichologinėms netinkamos mitybos pasekmėms, leidžiančioms pereiti į vėlesnį etapą.

Įprastų vaikų sveikatos priežiūros paslaugų metu turėtų būti užduodami klausimai apie valgymo įpročius ir pasitenkinimą kūno išvaizda. Svorį ir ūgį reikia nustatyti reguliariai (geriausia - ligoninės suknelėje, nes daiktai gali būti paslėpti drabužiuose, kad melagingai padidėtų svoris). Vykstantys svorio ir ūgio matavimai turėtų būti pažymėti vaikų augimo lentelėse, kad būtų galima įvertinti abiejų rūšių sumažėjimą, kuris gali atsirasti dėl riboto maisto vartojimo. Kūno masės indeksas (KMI), lyginantis svorį su ūgiu, gali būti naudingas matuojant stebėjimo problemas; KMI apskaičiuojamas taip:

svoris svarais x 700 / (aukštis coliais, kvadratu)
arba
svoris kilogramais / (ūgis metrais kvadratu).

Naujai sudarytos augimo lentelės yra pateikiamos, kad būtų galima brėžti svorio, ilgio ir KMI pokyčius bėgant laikui ir palyginti atskirus matavimus su amžių atitinkančiomis populiacijos normomis. Bet kokie įrodymai apie netinkamą dietą, pernelyg didelį nerimą dėl svorio ar svorio metimą reikalauja Tolesnis dėmesys, kaip ir nesugebėjimas tinkamai padidinti augimo svorio ar ūgio vaikai. Kiekvienoje iš šių situacijų reikia atidžiai įvertinti valgymo sutrikimo galimybę ir uždaryti Gali prireikti stebėti kas 1–2 savaites, kol susidarys situacija aišku.

Daugybė tyrimų parodė, kad dauguma paauglių moterų išreiškia susirūpinimą dėl antsvorio, ir daugelis jų gali netinkamai maitintis. Dauguma šių vaikų ir paauglių neturi valgymo sutrikimų. Kita vertus, žinoma, kad pacientai, turintys valgymo sutrikimų, gali bandyti slėpti savo ligą, ir paprastai nieko konkretaus aptinkami požymiai ar simptomai, todėl paprastas paauglio neigimas nepaneigia galimybės valgyti sutrikimas. Todėl protinga, kad pediatras būtų atsargus laikydamasis svorio ir mitybos įpročių labai artimai arba nukreipiant į specialistą, turintį valgymo sutrikimų gydymo patirties, kai įtariama. Be to, paėmę iš tėvų istoriją gali padėti išsiaiškinti nenormalų požiūrį į valgymą ar elgesį, nors kartais tėvai taip pat gali tai neigti. Nenustačius valgymo sutrikimo šiame ankstyvame etape, ligos sunkumas gali padidėti, arba, esant toliau nervinė anoreksija arba padidėjęs apsvaigimo ir apsivalymo pobūdis nervinės bulimijos atvejais, dėl kurių valgymo sutrikimas gali būti žymiai sunkesnis. gydyti. Tais atvejais, kai paauglys yra nukreiptas į pediatrą dėl tėvų, draugų ar mokyklos personalo susirūpinimo, kad jis / ji yra jei yra įrodymų apie valgymo sutrikimą, greičiausiai paauglys turi valgymo sutrikimą, pradedantį ar visiškai nustatyta. Todėl pediatrai turi į šias situacijas žiūrėti labai rimtai ir nesižavėti klaidingu saugumo jausmu, jei paauglys neigia visus simptomus. 1 lentelė apibūdina klausimus, naudingus nustatant valgymo sutrikimų istoriją, ir 2 lentelė apibūdina galimus vaikų ir paauglių, turinčių valgymo sutrikimų, fizinius atradimus.

---

Pradinis vaiko ar paauglio, kuriam įtariamas valgymo sutrikimas, įvertinimas apima diagnozės nustatymą; sunkumo nustatymas, įskaitant medicininės ir maistinės būklės įvertinimą; pirminio psichosocialinio įvertinimo atlikimas. Kiekvieną iš šių pradinių žingsnių galima atlikti vaikų pirminės priežiūros įstaigoje. Amerikos psichiatrų asociacija nustatė DSM-IV kriterijus anoreksijos ir nervinės bulimijos diagnozei nustatyti (3 lentelė). Šie kriterijai orientuojasi į svorio metimą, požiūrį ir elgesį bei amenorėją, kurią demonstruoja pacientai, turintys valgymo sutrikimų. Pažymėtina, kad tyrimai parodė, kad daugiau nei pusė vaikų ir paauglių, turinčių valgymo sutrikimų, gali nevisiškai patenkinti visus DSM-IV anoreksijos ar nervinės bulimijos kriterijai, nepaisant tų pačių medicininių ir psichologinių padarinių sutrikimai; šie pacientai įtraukiami į kitą DSM-IV diagnozę, vadinamą valgymo sutrikimu, kitaip nenurodyta. Pediatras turi žinoti, kad pacientams, turintiems valgymo sutrikimų, kurie kitaip nenurodyti, reikia tokio paties atidumo kaip tiems, kurie atitinka anoreksijos ar nervinės bulimijos kriterijus. Pacientas, greitai praradęs svorį, tačiau neatitinkantis visų kriterijų, nes svoris dar nėra 15% mažesnis tikimasi, kad ūgis gali būti labiau fiziškai ir psichologiškai pažeistas nei žemesnio lygio pacientas svoris. Be to, augantiems vaikams netinkamo svorio ir ūgio padidėjimas, nebūtinai svorio kritimas per se, rodo netinkamos mitybos sunkumą. Taip pat paaugliams būdinga žymus apsivalymo elgesys, kai nėra perpildyto valgymo epizodų; Nors šie pacientai neatitinka visų DSM-IV kriterijų dėl nervinės bulimijos, jiems gali būti padarytas rimtas sveikatos sutrikimas. Šie klausimai nagrinėjami Vaikų ir paauglių pirminės priežiūros diagnostikos ir statistikos vadove (DSM-PC), kuriame pateikia DSM-IV neatitinkančius diagnostikos kodus ir kriterijus, kaip išgryninti ir apsvaigti, laikytis dietos ir kūno atvaizdo problemų kriterijai. Apskritai, bendro svorio netekimo ir svorio būklės nustatymas (skaičiuojant procentais žemiau idealaus kūno svorio ir (arba) kaip KMI), kartu su tipomis valymo elgesio dažnumas (įskaitant vėmimą ir vidurius laisvinančių vaistų, diuretikų, ipecac ir nereceptinių ar receptinių dietinių tablečių vartojimą) badavimas ir (arba) mankšta) padeda nustatyti pradinį vaiko ar paauglio sunkumo indeksą valgant sutrikimas.

Medicininės komplikacijos, susijusios su valgymo sutrikimais, išvardytos 4 lentelėje, o išsami informacija apie šias komplikacijas aprašyta keliose apžvalgose. Nedažnai pediatras susiduria su dauguma šių komplikacijų pacientui, kuriam naujai diagnozuotas valgymo sutrikimas. Vis dėlto rekomenduojama atlikti pirminį laboratorinį vertinimą, kuris turėtų būti baigtas kraujo ląstelių skaičius, elektrolitų matavimas, kepenų funkcijos tyrimai, šlapimo tyrimas ir skydliaukę stimuliuojantis hormonas testas. Gali reikėti atlikti papildomus tyrimus (nėštumo šlapime, liuteinizuojančio ir folikulus stimuliuojančio hormono, prolaktino ir estradiolio testus). atliekamas pacientams, sergantiems amenorėja, siekiant pašalinti kitas amenorėjos priežastis, įskaitant nėštumą, kiaušidžių nepakankamumą ar prolaktinomai. Kiti tyrimai, įskaitant eritrocitų nusėdimo dažnį ir radiografinius tyrimus (pavyzdžiui, kompiuterinę tomografiją ar magnetinį rezonansą). smegenų arba viršutinės ar apatinės virškinimo trakto sistemos vaizdavimas), turėtų būti atliktas, jei yra neaiškumų dėl diagnozė. Kiekvienam pacientui, turinčiam bradikardiją ar elektrolitų pokyčius, reikia atlikti elektrokardiogramą. Kaulų densitometrija turėtų būti svarstoma sergantiesiems amenorėja ilgiau nei 6–12 mėnesių. Vis dėlto reikėtų pažymėti, kad daugumos valgymo sutrikimų turinčių pacientų tyrimo rezultatai bus normalūs. ir normalūs laboratorinių tyrimų rezultatai neatmeta rimtos ligos ar medicininio nestabilumo šiems pacientams.

Pirminis psichosocialinis vertinimas turėtų apimti paciento apsėstumo maistu ir svoriu laipsnio įvertinimą, diagnozės supratimą ir norą gauti pagalbą; paciento funkcionavimo namuose, mokykloje ir su draugais įvertinimas; ir kitų psichinių diagnozių (tokių kaip depresija, nerimas ir obsesinis-kompulsinis sutrikimas), kurios gali būti kartu su valgymo sutrikimu arba būti priežastimi ar pasekme, nustatymas. Taip pat reikėtų įvertinti mintis apie savižudybę ir fizinės ar seksualinės prievartos ar smurto istoriją. Reikėtų įvertinti tėvų reakciją į ligą, nes neigimas dėl problemos ar tėvų skirtumai, kaip kreiptis į gydymą ir pasveikimą, gali pagilinti paciento ligą. Tai daryti skatinama pediatrui, kuris jaučiasi kompetentingas ir patogus atlikti visą pradinį vertinimą. Kiti turėtų kreiptis į atitinkamus medicinos specialistus ir psichinės sveikatos specialistus, kad užtikrintų, jog bus atliktas išsamus įvertinimas. Paauglio, turinčio valgymo sutrikimo simptomus, diferencinę diagnozę galima rasti 5 lentelėje.

Po pirminio įvertinimo priimami keli sprendimai dėl gydymo, įskaitant klausimus, kur ir kas pacientui bus skirtas. Gali atsirasti pacientų, kurie turi minimalių mitybos, medicinos ir psichosocialinių problemų ir greitai parodo savo būklę gydymas pediatro kabinete, paprastai kartu su registruotu dietologu ir psichine sveikata praktikas. Pediatrai, kurie nesijaučia patenkinti medicininio ir psichosocialinio valdymo klausimais, gali nukreipti šiuos pacientus į šį ankstyvą etapą. Pediatrai gali nuspręsti likti įsitraukę net ir kreipdamiesi į specialistų komandą, nes šeima dažnai vertina santykių su savo ilgalaikės priežiūros paslaugų teikėja komfortą. Vaikų gydytojai, kuriems patinka nuolatinė priežiūra ir antrinė medicininių komplikacijų prevencija pacientams, sergantiems valgymo sutrikimais, gali pasirinkti ir toliau rūpintis patys. Sunkesniais atvejais reikia įtraukti daugiadisciplininę specialybės komandą, dirbančią ambulatorinėje, stacionarinėje ar dienos programoje.

Pediatro vaidmuo valgant valgymo sutrikimus ambulatoriškai

Vaikų gydytojai vaidina svarbų vaidmenį valdant pacientus, kuriems diagnozuoti valgymo sutrikimai. Šie priežiūros aspektai apima medicinos ir mitybos valdymą bei koordinavimą su psichinės sveikatos personalu teikiant psichosocialinius ir psichiatrinius priežiūros aspektus. Daugeliui pacientų nuolatinis gydymas bus atliekamas ambulatoriškai. Nors kai kurie pirminės sveikatos priežiūros praktikos pediatrai gali atlikti šiuos vaidmenis ambulatoriškai gydomiems pacientams, atsižvelgiant į jų pomėgį ir kompetenciją, daugelis bendrosios praktikos pediatrai nesijaučia gydomi valgymo sutrikimais sergantys pacientai ir renkasi pacientus, sergančius anoreksija ar nervine bulimija, skirti tiems, kuriems yra specialių ekspertizė. Nemažai paauglių medicinos specialistų sukūrė šį įgūdžių rinkinį, su daugėja valgymo sutrikimų, kaip daugiadalykinės programos, valdymo komandos. Išskyrus labiausiai nukentėjusius pacientus, dauguma vaikų ir paauglių, turinčių valgymo sutrikimų, bus gydomi ambulatoriškai. daugiadalykinė komanda, kurią koordinuoja pediatras ar specialistas, turintis reikiamos patirties valgant vaikus ir paauglius sutrikimai. Pediatrai paprastai dirba su slaugos, mitybos ir psichinės sveikatos kolegomis teikdami medicinos, mitybos ir psichinės sveikatos priežiūros paslaugas, kurių reikalauja šie pacientai.

---

Kaip išvardyta 4 lentelėje, medicininės valgymo sutrikimų komplikacijos gali atsirasti visose organų sistemose. Pediatrai turi žinoti apie keletą komplikacijų, kurios gali kilti ambulatoriškai. Nors dauguma pacientų neturi elektrolitų kiekio pokyčių, pediatras turi būti budrus dėl hipokalemikinės, hipochloreminės alkalozės, atsirandančios dėl išgrynintas elgesys (įskaitant vėmimą, vidurius laisvinančius ar diuretikus vartojančius vaistus) ir hiponatremija ar hipernatremija, atsirandantys išgėrus per daug ar per mažai skysčių, kaip svorio dalis manipuliacija. Endokrininės sistemos anomalijos, įskaitant hipotirozę, hiperkortizolizmą ir hipogonadotropinį hipogonadizmą, yra dažni su amenorėja, galinčia sukelti ilgalaikę osteopenijos komplikaciją ir, galiausiai, osteoporozė. Virškinimo trakto simptomai, atsirandantys dėl žarnyno motorikos sutrikimų, atsirandančių dėl netinkama mityba, vidurių laisvinimas ar pakartotinis vartojimas yra dažni reiškiniai, tačiau jie retai būna pavojingi ir gali prireikti simptominis palengvėjimas. Vidurių užkietėjimas pakartojant gydymą yra dažnas reiškinys, todėl jį reikia gydyti manipuliuojant mityba ir raminant; šioje situacijoje reikėtų vengti vidurius laisvinančių vaistų.

Mitybos reabilitacijos komponentai, reikalingi ambulatoriškai gydant pacientus, turinčius valgymo sutrikimų, pateikiami keliose apžvalgose. Šiose apžvalgose pabrėžiamas mitybos stabilizavimas, kurio reikia bulimijos gydymui nervosa ir svorio didinimo režimai, kurie yra būtini kaip anoreksijos nervosa gydymo požymis. Anorexia nervosa sergantiems žmonėms valgymų ir užkandžių atnaujinimas arba tobulinimas paprastai atliekamas palaipsniui Tokiu būdu paprastai suvartojama nuo 2000 iki 3000 kcal per dieną, o kūno svoris padidėja nuo 0,5 iki 2 svarų per dieną. savaitė. Valgymai keičiami siekiant užtikrinti, kad būtų suvalgoma nuo 2 iki 3 porcijų baltymų per dieną (1 porcija lygi 3 uncijos sūrio, vištienos, mėsos ar kitų baltymų šaltinių). Kasdien suvartojamų riebalų kiekis turėtų būti pamažu keičiamas siekiant 30–50 g per dieną. Gydymo tikslo svoris turėtų būti individualizuotas ir pagrįstas amžiumi, ūgiu, lytinio brendimo stadija, premorbidiniu svoriu ir ankstesnėmis augimo lentelėmis. Postmenarchalinėse mergaitėse mėnesinių atnaujinimas suteikia objektyvų biologinės sveikatos atstatymo rodiklį, o mėnesinių atnaujinimo svoris gali būti naudojamas nustatant gydymo tikslo svorį. Maždaug 90% standartinio kūno svorio yra vidutinis svoris, kurį vėl galima pradėti vartoti ir kurį galima naudoti kaip pradinis gydymo tikslo svoris, nes 86% pacientų, kurie pasiekia šį svorį, vėl pasireiškia mėnesinės per 6 mėnesių. Augančiam vaikui ar paaugliui tikslo svoris turėtų būti pakartotinai įvertinamas kas 3–6 mėnesius, atsižvelgiant į kintantį amžių ir ūgį. Norint paskatinti kitaip nenorinčius (ir dažnai atsparius) pacientus atlikti reikiamus kalorijų kiekius ir priaugti svorio tikslus, dažnai reikia elgesio intervencijų. Nors kai kurie pediatrijos specialistai, vaikų slaugytojai ar dietologai gali susitvarkyti su šiuo aspektu vien dėl priežiūros, paprastai reikalinga jungtinė medicinos ir mitybos komanda, ypač sunkiau išgyvenantiems žmonėms pacientai.

Panašiai pediatras turi dirbti su psichinės sveikatos ekspertais, kad suteiktų reikiamą psichologinę, socialinę ir psichiatrinę priežiūrą. Daugelio tarpdisciplininių komandų, ypač tų, kurios remiasi paauglių priežiūros patirtimi, naudojamas modelis yra toks darbo pasiskirstymas, kad medicinos specialistai ir mitybos klinikos specialistai dirba tais klausimais, kurie aprašyti ankstesniame punkte, o psichinės sveikatos gydytojai teikia tokias ypatybes kaip individuali, šeimos ir grupinė terapija. Visuotinai pripažįstama, kad medicininis stabilizavimas ir mitybos reabilitacija yra patys svarbiausi trumpalaikių ir vidutinės trukmės pasekmių veiksniai. Individuali ir šeimos terapija, pastarosios yra ypač svarbios dirbant su jaunesniais vaikais ir paaugliais, yra lemiamos ilgalaikės prognozės. Taip pat pripažįstama, kad norint tinkamai atlikti psichinės sveikatos aspektus būtina ištaisyti netinkamą mitybą. Įrodyta, kad psichotropiniai vaistai yra naudingi suaugusiųjų nervinei bulimijai gydyti ir nervinės anoreksijos atkryčio prevencijai. Šie vaistai taip pat naudojami daugeliui paauglių pacientų, juos gali skirti pediatras arba psichiatras, atsižvelgiant į vaidmenų komandoje paskirstymą.

Pediatro vaidmuo ligoninėje ir dienos programos nustatymai

Vaikų ir paauglių, turinčių valgymo sutrikimų, hospitalizavimo kriterijus hospitalizavimui Paauglių medicinos draugija (6 lentelė). Šie kriterijai atitinka Amerikos psichiatrų asociacijos paskelbtus kriterijus. pripažinti, kad gali prireikti hospitalizacijos dėl medicininių ar psichinių poreikių arba dėl to, kad: dėl ambulatorinio gydymo nepavyko atlikti reikalingų medicininių, mitybos ar psichiatrinių ligų progresas. Deja, daugelis draudimo bendrovių netaiko panašių kriterijų, todėl kai kuriems vaikams ir paaugliams, turintiems valgymo sutrikimų, tampa sunku gauti tinkamą priežiūros lygį. Vaikai ir paaugliai geriausiai prognozuoja, jei jų liga gydoma greitai ir agresyviai (požiūris, kuris gali būti ne toks efektyvus suaugusiesiems, kuriems yra ilgesnis, užsitęsęs kursas). Hospitalizacija, leidžianti tinkamai priaugti svorio, be medicininio stabilizavimo ir nustatyti saugios bei sveikos mitybos įpročius, pagerina vaikų ir paauglių prognozę.

Ligoninėje gydomų vaikų gydytojas turi būti pasirengęs maitintis per nosiaryklės vamzdelį arba prireikus retkarčiais į veną. Kai kurios programos šį metodą naudoja dažnai, kitos - taupiau. Be to, kadangi šie pacientai dažniausiai prastai maitinasi nei gydomi ambulatoriškai, gali reikėti gydyti sunkesnes komplikacijas. Tai apima galimas metabolines, širdies ir neurologines komplikacijas, išvardytas 2 lentelė. Ypač didelį susirūpinimą kelia pakartotinis sindromas, kuris gali atsirasti pacientams, turintiems nepakankamą mitybą, kuriems maisto papildas papildomas per greitai. Pakartotinį sindromą sudaro širdies ir kraujagyslių, neurologinės ir hematologinės komplikacijos, atsirandančios dėl pokyčių fosfatas iš tarpląstelinių į tarpląstelines erdves asmenims, kurių organizme fosforo išeikvojimas dėl netinkama mityba. Naujausi tyrimai parodė, kad šis sindromas gali kilti vartojant peroralinę, parenteralinę ar enterinę mitybą. Norint išvengti pakartotinio sindromo išsivystymo vaikams ir paaugliams, turintiems nepakankamą mitybą, reikalingas lėtas pakartotinis vartojimas kartu su fosforo papildais.

Dienos gydymo (dalinės hospitalizacijos) programos buvo parengtos siekiant užtikrinti vidutinio lygio priežiūrą pacientams, turintiems valgymo sutrikimų, kuriems reikalinga daugiau nei ambulatorinė priežiūra, bet mažiau nei 24 valandas hospitalizacija. Kai kuriais atvejais šios programos buvo naudojamos bandant išvengti hospitalizacijos; dažniau jie naudojami kaip perėjimas nuo stacionarinės prie ambulatorinės. Dienos gydymo programos paprastai teikia priežiūrą (įskaitant maitinimą, terapiją, grupes ir kitą veiklą) nuo 4 iki 5 dienų per savaitę nuo 8 ar 9 iki 17 ar 18. Šiems pacientams taip pat buvo sukurtas papildomas priežiūros lygis, vadinamas „intensyvios ambulatorinės programos“ programa. Paprastai ši priežiūra teikiama 2–4 ​​popietėmis ar vakarais per savaitę. Rekomenduojama intensyvios ambulatorinės ir dienos programos, įtraukiančios vaikus ir paauglius turėtų įtraukti vaikų priežiūrą į savo vystymosi ir medicinos poreikių valdymą pacientai. Pediatrai gali vaidinti aktyvų vaidmenį kuriant objektyvius, įrodymais pagrįstus kriterijus, susijusius su perėjimu nuo vieno priežiūros lygio prie kito. Papildomi tyrimai taip pat gali padėti išsiaiškinti kitus klausimus, pvz., Dėl enterinės ir parenteralinės mitybos vartojimo repeticijos metu, kad būtų pagrindas įrodymais pagrįstoms gairėms.

---

Pediatro vaidmuo prevencijoje ir gynime

Valgymo sutrikimų prevencija gali būti vykdoma praktikoje ir bendruomenėje. Pirminės priežiūros pediatrai gali padėti šeimoms ir vaikams išmokti taikyti tinkamos mitybos ir fizinio aktyvumo principus ir išvengti nesveiko svorio ir dietų akcentavimo. Be to, pediatrai gali įgyvendinti patikrinimo strategijas (kaip aprašyta anksčiau), kad būtų galima nustatyti ankstyvą valgymo sutrikimą ir būti atsargiems vengiant iš pažiūros nekenksmingi teiginiai (pvz., „tu esi šiek tiek didesnis nei vidutinis svoris“), kurie kartais gali tapti pagrindiniu veiksniu pradedant valgyti sutrikimas. Bendruomenės lygiu sutariama, kad keičiasi kultūrinis požiūris į svorį ir dietos klausimai bus reikalingi siekiant sumažinti augančių vaikų ir paauglių skaičių valgant sutrikimai. Šiems tikslams pasiekti buvo parengtos mokyklų programos. Pradiniai šių mokymo programų vertinimai rodo tam tikrą sėkmę keičiant požiūrį ir elgesį, tačiau kyla klausimų apie juos veiksmingumas išlieka, o vieno epizodo programos (pvz., 1 apsilankymas klasėje) akivaizdžiai nėra veiksmingos ir gali padaryti daugiau žalos nei geras. Kuriamos papildomos mokymo programos ir šioje srityje vyksta papildomi vertinimai. Tam tikras darbas taip pat padarytas su žiniasklaida, bandant pakeisti svorio ir dietų laikymosi vaizdavimo būdus žurnaluose, televizijos laidose ir filmuose. Pediatrai gali dirbti savo vietos bendruomenėse, regioniniu ir nacionaliniu lygmeniu, kad paremtų pastangas, kuriomis bandoma pakeisti vaikų ir paauglių patiriamas kultūros normas.

Pediatrai taip pat gali padėti palaikyti advokacijos pastangas, kuriomis siekiama užtikrinti, kad vaikai ir paaugliai, turintys valgymo sutrikimų, galėtų gauti reikiamą priežiūrą. Tai lėmė buvimo trukmė, psichinės sveikatos paslaugų pakankamumas ir tinkamas priežiūros lygis ginčas tarp tų, kurie reguliariai gydo valgymo sutrikimus, ir draudimo pramonės atstovų.

Dirbama su draudimo bendrovėmis ir įstatymų leidybos bei teismų lygmenimis, kad būtų užtikrinta tinkama psichinės sveikatos, įskaitant valgymo sutrikimų, gydymą. Tėvų grupės kartu su psichinės sveikatos profesijomis vedė šį mūšį. Norint padėti šioms pastangoms, reikalinga pediatrų ir ypač pediatrų parama.

Rekomendacijos

1. Pediatrai turi žinoti apie ankstyvuosius netinkamo valgymo ir kitokio elgesio požymius.
2. Pediatrai turėtų žinoti apie reikiamą pusiausvyrą, kad sumažėtų vaikų ir paauglių valgymo sutrikimų paplitimas. Konsultuojant vaikus dėl nutukimo ir sveikos mitybos rizikos, reikia neprižiūrėti per daug griežtos dietos ir padeda vaikams bei paaugliams ugdyti pasitikėjimą savimi, tuo pačiu kovojant su svoriu rūpesčiai.
3. Pediatrai turėtų būti susipažinę su netvarkingo valgymo ir kitokio su tuo susijusio elgesio tikrinimo ir konsultavimo gairėmis.
4. Pediatrai turėtų žinoti, kada ir kaip geriausiai stebėti ir (arba) nukreipti pacientus, sergančius valgymo sutrikimais atsižvelgti į jų medicininius ir mitybos poreikius, nes tai yra neatsiejama daugiadalykės programos dalis komanda.
5. Pediatrai turėtų būti skatinami apskaičiuoti ir nubraižyti svorį, ūgį ir KMI, atsižvelgiant į amžių ir lytį atitinkančias grafikas įprastų kasmetinių vaikų vizitų metu.
6. Pediatrai gali atlikti pirminės prevencijos vaidmenį apsilankydami biure ir vykdydami intervenciją bendruomenėse ar mokyklose, daugiausia dėmesio skirdami atrankai, švietimui ir gynimui.
7. Pediatrai gali dirbti vietos, nacionaliniu ir tarptautiniu mastu, kad padėtų pakeisti valgymo sutrikimus skatinančias kultūros normas ir aktyviai pakeistų žiniasklaidos pranešimus.
8. Pediatrai turi žinoti apie savo bendruomenės išteklius, kad jie galėtų koordinuoti įvairių ligų priežiūrą gydyti specialistus, padedančius sukurti vientisą stacionarinio ir ambulatorinio gydymo sistemą bendruomenės.
9. Pediatrai turėtų padėti palaikyti psichinės sveikatos naudos lygybę, kad būtų užtikrintas pacientų, sergančių valgymo sutrikimais, priežiūros tęstinumas.
10. Pediatrai turi remti įstatymus ir kitus teisės aktus, kurie užtikrintų tinkamą medicinos, mitybos ir psichikos aprėptį - sveikatos gydymas tinkamomis sąlygomis atsižvelgiant į ligos sunkumą (stacionare, dienos stacionare, intensyviai ambulatoriškai ir ambulatoriškai).
11. Vaikų gydytojai skatinami dalyvauti kuriant objektyvius optimalaus gydymo metodus valgymo sutrikimai, įskaitant specifinių gydymo būdų naudojimą ir perėjimą nuo vieno priežiūros lygio prie kita.

ADOLESCENCIJOS KOMITETAS, 2002–2003 m
Davidas W. Kaplan, MD, MPH, pirmininkas
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronaldas A. Feinstein, MD
Martinas M. Fišeris, MD
Jonathanas D. Kleinas, MD, MPH
W. Samuelis Yancy, MD

KONSULTANTAS
Ellen S. Roma, MD, MPH

LIAISONAI
S. Paige Hertweck, MD
Amerikos akušerių kolegija ir
Ginekologai
Miriam Kaufman, RN, MD
Kanados pediatrų draugija
Glenas Pearsonas, MD
Amerikos vaikų ir paauglių akademija
Psichiatrija

PERSONALAS
Tammy Piazza Hurley

---

1 LENTELĖ. Konkretūs tikrinimo klausimai, kaip nustatyti vaiką, paauglį ar jauną suaugusįjį, turintį valgymo sutrikimų

Ko labiausiai svėrei? Kiek tada tu buvai aukštas? Kada tai buvo? Ko jūs mažiausiai kada nors svėrėte per praėjusius metus? Kiek tada tu buvai aukštas? Kada tai buvo? Kaip manote, ką turėtumėte pasverti? Pratimas: kiek, kaip dažnai, intensyvumo lygis? Kaip jaučiate stresą, jei praleidžiate treniruotę? Dabartinė mitybos praktika: paklauskite konkrečios informacijos - kiekiai, maisto grupės, skysčiai, apribojimai? 24 val. Dietos istorija? Kalorijų skaičiavimas, riebalų gramų skaičiavimas? Maistas tabu (maistas, kurio ventate)? Bet koks per didelis valgymas? Dažnis, kiekis, paleidikliai? Valymo istorija? Vartoti diuretikus, vidurius laisvinančius vaistus, dietines piliules, ipecac? Paklauskite apie pašalinimo pobūdį, vidurių užkietėjimą, viduriavimą. Bet koks vėmimas? Dažnis, kiek laiko po valgio? Bet kokia ankstesnė terapija? Kokia ir kiek ilga? Kas buvo ir kas nebuvo naudinga? Šeimos istorija: nutukimas, valgymo sutrikimai, depresija, kitos psichinės ligos, tėvų ar kitų šeimos narių piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis? Menstruacinė istorija: amžius menstruacijų metu? Ciklų reguliarumas? Paskutinis menstruacinis periodas? Cigarečių, narkotikų, alkoholio vartojimas? Seksualinė istorija? Fizinės ar seksualinės prievartos istorija? Simptomų apžvalga: Galvos svaigimas, sinkopė, silpnumas, nuovargis? Pallor, lengvai kraujosruvos ar kraujavimas? Šaltas netoleravimas? Plaukų slinkimas, lanugo, sausa oda? Vėmimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas? Pilnumas, pilvo pūtimas, pilvo skausmas, deginimas epigastrijoje? Raumenų mėšlungis, sąnarių dažai, širdies plakimas, krūtinės skausmas? Menstruacijų pažeidimai? Hipertiroidizmo, diabeto, piktybinio naviko, infekcijos, uždegiminės žarnyno ligos simptomai?

2 LENTELĖ. Galimos vaikų ir paauglių, turinčių valgymo sutrikimų, fizinės apžiūros išvados
Anorexia Nervosa Bradikardija Ortostatinis pagal pulsą ar kraujospūdį Hipotermija Širdies murmėjimas (trečdalis su mitralinio vožtuvo prolapsu) Nuobodūs, retėjantys galvos odos plaukai Paskendę skruostai, rausva oda Lanugo Atrofinė krūtis (poodinė) Atrofinis vaginitas (pooperacinis) Pomidorinė galūnių edema Aktyvus, gali dėvėti didelius drabužius Plokščios įtakos Šaltos galūnės, akrocianozė	Nervinė bulimija Sinusinė bradikardija Ortostatinis pagal pulsą ar kraujospūdį Hipotermija Širdies murmėjimas (mitralinio vožtuvo prolapsas) Plaukai be blizgesio Sausa oda Parotitas Russello ženklas (bevardis ant žnyplių nuo savaiminės vėmimo) Burnos opos Palatinos įbrėžimai Dantų emalio erozijos Gali atrodyti visiškai normaliai Kitos širdies aritmijos

---

3 LENTELĖ. Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa ir valgymo sutrikimų diagnozė, nenurodyta kitaip, iš DSM-IV

Anorexia Nervosa Intensyvi baimė priaugti riebalų ar priaugti svorio, net jei yra per mažai. Atsisakymas išlaikyti kūno svorį, ne mažesnį nei normalus, atsižvelgiant į amžių ir ūgį (ty, svorio netekimas lemia kūno išlaikymą) svoris <85% to, ko tikimasi, arba augimo laikotarpiu nepavykus pasiekti svorio, dėl kurio kūno svoris <85% tikimasi). Sutrikęs kūno vaizdas, netinkama formos ar svorio įtaka savęs vertinimui arba neigimas dėl dabartinio mažo kūno svorio rimtumo. Amenorėja arba bent 3 iš eilės menstruacinių ciklų nebuvimas (amenorėja yra laikomos tos, kurių laikotarpiai yra sužadinami tik po gydymo estrogenais). Tipai: Apribojimas - nereikalingas apsvaigimas ar apsivalymas (savaiminis vėmimas ar vidurius laisvinančių ir diuretikų vartojimas). Nevalgymas / apsivalymas - reguliarus apsvaigimas ir apsivalymas pacientui, kuris taip pat atitinka anorexia nervosa kriterijus.

Nervinė bulimija Pasikartojantys apsivalymo epizodai, kuriems būdingi: a. Suvalgytas žymiai didesnis maisto kiekis per tam tikrą laiko tarpą (ty per 2 valandas), nei tą patį laiko tarpą valgytų dauguma žmonių, panašiomis aplinkybėmis. b. Nepakankamo valgymo jausmas apsvaigimo metu. Pasikartojantis netinkamas kompensacinis elgesys siekiant užkirsti kelią svorio augimui; y., savaiminis vėmimas, vidurius laisvinančių vaistų, diuretikų, nevalgius ar padidėjusių pratimų vartojimas. Sumušimai ar netinkamas kompensacinis elgesys, vykstantis vidutiniškai bent du kartus per savaitę mažiausiai 3 mėnesius. Savęs vertinimas, nepagrįstai paveiktas kūno formos ar svorio. Sutrikimas atsiranda ne tik anoreksijos nervosa epizodų metu Tipai: Valymas - reguliariai vemia vėmimą arba vartoja vidurius ar diuretikus. Neskalbimas - naudoja kitokį netinkamą kompensacinį elgesį; y., nevalgius ar padidėjus mankštai, reguliariai nenaudojant vėmimo ar vaistų nuo apsivalymo.

Valgymo sutrikimas, nenurodytas kitaip (tie, kurie neatitinka anorexia nervosa ar bulimia nervosa kriterijų, pagal DSM-IV Visi anorexia nervosa kriterijai, išskyrus reguliarias mėnesines. Visi anorexia nervosa kriterijai, išskyrus svorį, kuris vis dar yra normalus. Visi nervinės bulimijos kriterijai, išskyrus binges <3 kartus per mėnesį. Normalaus kūno svorio pacientas, kuris reguliariai elgiasi netinkamai dėl kompensacinio elgesio, suvalgęs nedidelį maisto kiekį (ty, savaime sukeltas vėmimas, suvalgius 2 sausainius). Pacientas, kuris kelis kartus kramto ir išspjauna didelius maisto kiekius, neprarydamas. Nepilnavertis valgymo sutrikimas: pasikartojantys pakaušiai, tačiau neužsiima netinkamu kompensaciniu bulimijos nervos elgesiu.

---

4 LENTELĖ. Medicininės komplikacijos, atsirandančios dėl valgymo sutrikimų

Medicininės komplikacijos, atsirandančios dėl apsivalymo Skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas; hipokalemija; hiponatremija; hipochloreminė alkalozė. Ipecac vartojimas: negrįžtamas miokardo pažeidimas ir difuzinis miozitas. Lėtinis vėmimas: ezofagitas; dantų erozijos; Mallory-Weiss ašaros; retas stemplės ar skrandžio plyšimas; reta aspiracinė pneumonija. Vidurius laisvinančių vaistų vartojimas: kalio bikarbonato išeikvojimas, sukeliantis metabolinę acidozę; padidėjusi karbamido azoto koncentracija kraujyje ir polinkis į inkstų akmenis dėl dehidratacijos; hiperurikemija; hipokalcemija; hipomagnezemija; lėtinė dehidracija. Nutraukus vidurius, gali atsirasti skysčių susilaikymas (per 24 valandas gali padidėti 10 svarų). Amenorėja (gali pasireikšti normaliems ar antsvorio turintiems žmonėms, sergantiems nervine bulimija), menstruacijų pažeidimai, osteopenija.

Medicininės komplikacijos dėl kalorijų apribojimo Širdies ir kraujagyslių elektrokardiografiniai anomalijos: žemos įtampos; sinusinė bradikardija (dėl netinkamos mitybos); T bangos inversijos; ST segmento depresija (dėl elektrolitų disbalanso). Pailgėjęs pataisytas QT intervalas yra nedažnas, tačiau tai gali sukelti pacientui staigią mirtį. Disritmija apima supraventrikulinį plakimą ir skilvelinę tachikardiją, su mankšta ar be jos. Perikardo išpylimai gali atsirasti tiems, kurie turi nepakankamą mitybą. Visi širdies sutrikimai, išskyrus antrinius, atsirandančius dėl emetino (ipecac) toksiškumo, yra visiškai grįžtami, kai auga svoris. Virškinimo trakto sistema: uždelstas skrandžio ištuštinimas; sulėtėjęs virškinimo trakto judrumas; vidurių užkietėjimas; pilvo pūtimas; pilnatvė; hipercholesterolemija (dėl nenormalios lipoproteinų apykaitos); nenormalūs kepenų funkcijos tyrimo rezultatai (tikriausiai dėl riebalų įsiskverbimo į kepenis). Visi grįžtami augant svoriui. Inkstai: padidėjusi šlapalo azoto koncentracija kraujyje (dėl dehidratacijos, sumažėjusio glomerulų filtracijos greičio), padidėjusi inkstų akmenų rizika; poliurija (dėl nenormalios vazopresino sekrecijos, reto dalinio diabeto insipidito). Bendras bado sukeltas natrio ir kalio kiekis organizme; pakartotinai vartojant 25% pacientų gali pasireikšti periferinė edema dėl padidėjusio inkstų jautrumo aldosteronui ir padidėjusios insulino sekrecijos (paveikia inkstų kanalėlius). Hematologiniai: leukopenija; anemija; geležies trūkumas; trombocitopenija. Endokrininė sistema: eutireoidinės ligos sindromas; amenorėja; osteopenija. Neurologinis: žievės atrofija; traukuliai.

5 LENTELĖ. Diferencinė valgymo sutrikimų diagnozė

Piktybinis navikas, centrinės nervų sistemos navikas Virškinimo trakto sistema: uždegiminė žarnyno liga, malabsorbcija, celiakija Endokrininė sistema: cukrinis diabetas, hipertiroidizmas, hipopituitarizmas, Adisono liga Depresija, obsesinis-kompulsinis sutrikimas, psichiatrinė diagnozė Kitos lėtinės ligos ar lėtinės infekcijos Aukštesnysis mezenterinių arterijų sindromas (taip pat gali būti valgymo sutrikimo pasekmė)