Žmonių, sergančių BPD, savižudiškas savęs žalojimas
Skirtingai nuo kitų savęs žalojimo formų, savižudiškas savęs žalojimas turi ypatingą reikšmę, ypač esant ribiniam asmenybės sutrikimui. Kaip šiems pacientams savižudiškas savęs sužalojimas skiriasi nuo savižudybės savęs žalojimo ir kaip galima tinkamai įvertinti ir gydyti jų elgesį?
Pasienio asmenybės sutrikimas (BPD) pasižymi nestabiliais santykiais, savęs įvaizdžiu ir įtaka, taip pat impulsyvumu, kurie prasideda nuo ankstyvo suaugimo. Pacientai, sergantys BPD stenkitės išvengti apleidimo. Jie dažnai pasireiškia pasikartojančiomis savižudybėmis ir (arba) save žalojantis elgesys, tuštumos jausmai, stiprus pyktis ir (arba) atsiribojimas ar paranoja. Savižudybės ir ne-savižudybės yra labai dažni BPD. Zanarini ir kt. (1990) nustatė, kad daugiau nei 70% pacientų, sergančių BPD, susižeidė arba mėgino nusižudyti, palyginti su tik 17,5% pacientų, sergančių asmenybės sutrikimai. Nepaisant to, gydytojai nuolat klaidingai supranta ir netinkamai elgiasi su šiuo BPD aspektu.
Dėl BPD diagnozės kilo daug ginčų, pradedant nuo to, kad pats terminas yra klaidinantis ir bauginantis, iki to, kad pats terminas diagnozė dažnai atliekama nenuosekliai (Davis ir kt., 1993), nesant aiškumo, ar diagnozė turėtų būti I, ar II ašis (Coid, 1993; Kjellander et al., 1998). Be to, dėl suvokiamos rizikos šie pacientai dažnai neįtraukiami į klinikinius tyrimus.
Tačiau svarbiau yra tai, kad savižudiškas savęs žalingas elgesys paprastai suprantamas pagrindinio depresinio sutrikimo kontekste, tuo tarpu BPD tokio elgesio fenomenologija yra gana skirtingi. Be to, savaime žalojantis savižudiškas elgesys klinikų gydytojams dažnai suprantamas kaip sinonimas su savižudišku elgesiu, tačiau vėlgi, jį galima atskirti atskirai, ypač atsižvelgiant į BPD. Gali būti, kad nors savęs žalojimas ir savižudiškas elgesys yra skirtingi, jie gali atlikti panašias funkcijas. Šis reiškinys turi didelę reikšmę gydymo rekomendacijoms.
Savižudybė sergant BPD ir pagrindine depresija
Tradicinėse koncepcijose, sukurtose remiantis savižudybe, kuri laikoma pagrindinės depresijos aspektu, savižudiškas elgesys paprastai yra toks suprantamas kaip atsakas į gilų nevilties ir mirties troškimo jausmą, dėl kurio nesėkmės paprastai atsiranda atkaklumas depresija. Vegetatyviniai požymiai išryškėja, o savižudybės jausmai praeina, kai pagrindinė depresija sėkmingai gydoma antidepresantais, psichoterapija ar jų deriniu. Priešingai, savižudybė BPD atveju atrodo labiau epizodinė ir trumpalaikė, todėl pacientai po to dažnai jaučiasi geriau.
Ribiniai savižudybinio elgesio veiksniai pasienio asmenybės sutrikime rodo tam tikrus skirtumus ir panašumus su asmenimis, kurie savižudžiai patiria didelę depresiją. Brodsky ir kt. (1995) pažymėjo, kad disociacija, ypač pacientams, sergantiems BPD, yra susijusi su savęs žalojimu. Gretutinių ligų tyrimai davė neaiškių rezultatų. Popiežius ir kt. (1983) nustatė, kad daug pacientų, sergančių BPD, taip pat turi didelį afektinį sutrikimą, ir Kelly et al. (2000) nustatė, kad pacientai, sergantys vien BPD, ir (arba) pacientai, sergantys BPD ir didesne depresija, labiau linkę bandyti nusižudyti nei pacientai, sergantys vien tik didžiausia depresija. Priešingai, Hamptonas (1997) teigė, kad BPD sergantys pacientai dažnai nusižudo nesusiję su gretutiniu nuotaikos sutrikimu (Mehlum ir kt., 1994) ir suicidinių minčių laipsniu (Sabo ir kt.) al., 1995).
Konceptualizuokite savęs žalojimą
Savižudiškas elgesys paprastai apibrėžiamas kaip savaime žalojantis elgesys su ketinimu mirti. Taigi, kad elgesys būtų laikomas savižudžiu, turi būti ir poelgis, ir ketinimas mirti. Nesuicidinis savęs žalojimas paprastai reiškia savaiminį destrukciją, neketinantį mirti, ir dažnai tai suprantama kaip būti ištikta kančios, dažnai tarpasmeninio pobūdžio, arba kaip nusivylimo ir pykčio išraiška save. Paprastai tai apima atitraukimo ir absorbavimo poelgiuose pojūtį, pyktį, nutirpimą, įtampos mažinimą ir palengvėjimą, po kurio atsiranda ir įtakos reguliavimo jausmas, ir savęs nuvertinimas. Dėl painiavos sąvokos apibrėžimo nesusipratimų gali būti klaidingai suprantami savižudybės ir savižudybės nesužeidimo funkcijos skirtumai ir pavojus. Parasuicidas arba melaginga savižudybė sugrupuoja visas savęs žalojimo formas, kurios nėra mirties priežastys - tiek bandymai nusižudyti, tiek savižudybės nesužeidimai. Daugeliui žmonių, kurie užsiima savęs savižudybe, gresia savižudiškas elgesys.
Mes siūlome, kad BPD ne-savižudiškas savęs sužeidimas vienareikšmiškai pasireikštų spektru, fenomenologiškai pasireiškiančiu ir savižudybe. Ko gero, pats išskirtiniausias veiksnys, kaip pažymėjo Linehanas (1993), yra tai, kad savęs žalojimas gali padėti pacientams sureguliuoti savo emocijas - sritį, su kuria jie turi nepaprastai sunkių problemų. Pats poelgis linkęs atkurti emocinės pusiausvyros jausmą ir sumažina vidinę sumaišties bei įtampos būseną. Vienas ryškus aspektas yra tai, kad fizinio skausmo kartais nėra arba, atvirkščiai, jis gali būti patiriamas ir laukiamas, kaip psichologinio skausmo patvirtinimas ir (arba) priemonė pakeisti jausmą mirtis. Pacientai dažnai praneša, kad po epizodo jaučiasi susierzinę. Kitaip tariant, nors savęs žalojimas yra patirtas dėl kančios, jis atliko savo funkciją ir pagerėjo paciento emocinė būklė. Biologiniai atradimai, rodantys ryšį tarp impulsyvumo ir savižudybės, patvirtina mintį, kad savižudybė ir savęs žalojimas, ypač BPD, gali atsirasti ištisai (Oquendo ir Mannas, 2000; Stanley ir Brodsky, spaudoje).
Vis dėlto labai svarbu pripažinti, kad net jei BPD pacientai žalojasi ir bando nusižudyti dėl panašių priežasčių, mirtis gali būti atsitiktinis ir apgailėtinas rezultatas. Kadangi pacientai, sergantys BPD, taip dažnai bando nužudyti, gydytojai dažnai neįvertina savo ketinimo mirti. Tiesą sakant, asmenys, sergantys BPD, kurie save žaloja, yra dvigubai labiau linkę į savižudybę nei kiti (Cowdry ir kt., 1985 m.), O 9% iš 10% ambulatorinių pacientų, kuriems diagnozuotas BPD, galiausiai nusižudo (Paryžius ir kt. 1987). Stanley ir kt. (2001) nustatė, kad bandymai nusižudyti su B grupės asmenybės sutrikimais, kurie patys save žaloja, miršta taip pat dažnai, bet yra dažnai nežinodami apie savo bandymų mirtingumą, palyginti su pacientais, sergančiais B grupės asmenybės sutrikimais, kurie to nedaro savęs žalojimas.
Savižudybės ir savęs žalojimo gydymas
Nors savižudiškas savęs žalojimas gali baigtis mirtimi, labiau tikėtina, kad ne, ir iš tikrųjų tik retkarčiais jis sukelia rimtus sužalojimus, tokius kaip nervų pažeidimas. Vis dėlto pacientai dažnai paguldomi į psichiatrijos skyrių taip pat, kaip ir už atvirą bandymą nusižudyti. Be to, nors dažniausiai siekiama pakeisti vidinę būklę, o ne išorinę, gydytojai ir santykiai su save žalojančiais asmenimis patiria tokį elgesį kaip manipuliuojantį ir kontroliuojantį. Pastebėta, kad savęs žalojimas gali iššaukti gana stiprias terapeutų priešpriešines reakcijas.
Nors šis sutrikimas akivaizdžiai susijęs su biologiniu komponentu, farmakologinės intervencijos rezultatai nebuvo įtikinami. Skirtingi elgesio aspektai (pvz., Liūdesys ir emocinis nestabilumas, psichozė ir impulsyvumas) dažnai naudojami skirtingose klasėse ir tipų vaistuose (Hollander ir kt., 2001).
Viena iš psichologinės intervencijos klasių yra kognityvinė-elgesio terapija (CBT), kurios yra keletas modelių, pvz., Beck ir Freeman (1990), kognityvinė-analitinė terapija (CAT), sukurta Wildgoose et al. (2001) ir vis labiau žinomą CBT formą, vadinamą dialektinio elgesio terapija (DBT), kurią sukūrė Linehan (1993) specialiai BPD. Dialektiniam elgesio terapijai būdinga dialektika tarp priėmimo ir pokyčių, dėmesys įgūdžiams įgyti ir apibendrinti bei konsultacinis komandos susitikimas. Psichoanalitinėje arenoje ginčijamasi, ar konfrontacinis, aiškinamasis požiūris (pvz., Kernberg, 1975) arba palaikomasis, empatiškas požiūris (pvz., Adler, 1985) yra daugiau efektyvus.
Baigiamosios mintys
Straipsnyje nagrinėjamos šiuolaikinės koncepcijos ir gydymo problemos, kurios yra svarbios suprantant savižudišką ir save žalojantį elgesį BPD kontekste. Svarbu apsvarstyti diagnostinius klausimus ir žalojančio elgesio fenomenologiją. Gydymo metodai apima farmakologines intervencijas, psichoterapiją ir jų derinį.
Apie autorius:
Dr. Gersonas yra Niujorko valstijos neuromokslų skyriaus mokslininkas Psichiatrijos institutas, projekto direktoriaus padėjėjas įmonėje "Safe Horizon" ir privačioje praktikoje Brukline, N.Y.
Dr. Stanley yra Niujorko valstijos psichiatrijos instituto neuromokslų skyriaus mokslinis bendradarbis, prof Kolumbijos universiteto psichiatrijos katedra ir Naujojo miesto universiteto psichologijos katedros profesorė Jorkas.
Šaltinis: Psichiatrijos laikai, 2003 m. Gruodžio mėn. XX leidimas 13
Nuorodos
Adleris G (1985), Pasienio psichopatologija ir jos gydymas. Niujorkas: Aronsonas.
Beck AT, Freeman A (1990), Asmenybės sutrikimų kognityvinė terapija. Niujorkas: „The Guilford Press“.
Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Disociacijos ryšys su savęs žalojimu ir prievarta prieš vaikus, esant ribiniam asmenybės sutrikimui. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [žiūrėti komentarą].
Coidas JW (1993), Afektinis sindromas psichopatams, turintiems ribinį asmenybės sutrikimą? Br J Psychiatry 162: 641-650.
Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), Simptomai ir EEG radiniai pasienio sindromo metu. „Int J Psychiatry Med 15“ (3): 201–211.
Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Svorio kriterijai diagnozuojant asmenybės sutrikimą: demonstracija. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.
Hampton MC (1997), Dialektinio elgesio terapija gydant asmenis, turinčius ribinį asmenybės sutrikimą. „Arch Psychiatr Nurs 11“ (2): 96–101.
Hollanderis E, Allenas A, Lopezas RP ir kt. (2001), preliminarus dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas natrio divalproekso tyrimas esant ribiniam asmenybės sutrikimui. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.
Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG ir kt. (2000), Naujausi gyvenimo įvykiai, socialinė adaptacija ir bandymai nusižudyti pacientams, sergantiems didžiausia depresija ir ribiniais asmenybės sutrikimais. J Asmeninė nesantaika 14 (4): 316-326.
Kernbergas OF (1975), „Pasienio sąlygos ir patologinis narcisizmas“. Niujorkas: Aronsonas.
Kjellanderis C, Bongaras B, karalius A (1998), Savižudybė esant ribiniam asmenybės sutrikimui. Krizė 19 (3): 125–135.
Linehanas MM (1993), Pasienio asmenybės sutrikimo kognityvinis ir elgesio gydymas: efektyvaus gydymo dialektika. Niujorkas: „The Guilford Press“.
Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), Išilginis savižudybės elgesio modelis esant ribiniam sutrikimui: perspektyvus tolesnis tyrimas. „Acta Psychiatr Scand 90“ (2): 124–130.
Oquendo MA, Mann JJ (2000), Impulsyvumo ir savižudybės biologija. Šiaurės psichiatrijos klinika, 23 (1): 11-25.
Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), Ilgalaikis pasienio pacientų stebėjimas bendrojoje ligoninėje. „Compr Psychiatry“ 28 (6): 530–535.
Popiežius HG Jr, Jonas JM, Hudson JI ir kt. (1983), DSM-III ribinio asmenybės sutrikimo pagrįstumas. Fenomologinis, šeimos anamnezės, gydymo atsakas ir ilgalaikis tolesnis tyrimas. „Arch Gen Psychiatry“ 40 (1): 23–30.
„Sabo AN“, „Gunderson JG“, „Najavits LM“ ir kt. (1995), Pasienio pacientų savęs naikinimo pokyčiai psichoterapijoje. Būsimas tolesnis veiksmas. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.
Stanley B, Brodsky B (spaudoje), Savižudiškas ir save žalojantis elgesys esant ribiniam asmenybės sutrikimui: savireguliacijos modelis. In: Pasienio asmenybės sutrikimo perspektyvos: nuo profesionalo iki šeimos nario, Hoffman P, ed. Vašingtonas, D.C.: American Psychiatric Press Inc.
Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), Ar savižudžių bandymai, kurie patys žaloja unikalią populiaciją? Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.
Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Asmenybės susiskaidymo ir atsiribojimo gydymas esant ribiniam asmenybės sutrikimui: bandomasis kognityvinės analitinės terapijos įtakos tyrimas. Br J Med Psychol 74 (1 pt): 47-55.
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Ribinės asmenybės išskyrimas iš kitų II ašies sutrikimų. Am J Psychiatry 147 (2): 161–167.
