2 šalies gydytojų / tyrėjų laiškai
Sveikatos mokslų universitetas / Čikagos medicinos mokykla
Psichiatrijos ir elgesio mokslų katedra
3333 Green Bay Road
Šiaurės Čikaga, Ilinojus 60064–3095
Telefonas 708.578.3331
1990 m. Spalio 10 d
Dokumentų valdymo skyrius
FDA
4-62 kambarys
5600 „Fishers Lane“
„Rockville MD 20857“
Re: 21 CFR 882 dalis (dokumento Nr. 82P-0316): Neurologiniai prietaisai; Siūloma elektrokonvulsinio terapijos prietaiso, skirto gydyti sunkią depresiją, perklasifikavimo taisyklė
Ponai:
Turiu šias pastabas dėl pirmiau nurodytos informacijos
pasiūlyta taisyklė, kuri pasirodė Federaliniame registre, t. 55,
Nr. 172, p. 36578-36590, 1990 m. Rugsėjo 5 d., Trečiadienis.
1. Numatomo vartojimo apsiribojimas sunkia depresija, kaip apibrėžta DSM-III-R kriterijais pagrindinės depresijos su melancholija metu. (IV skyrius, p. 36580)
a. Nemelancholinių pagrindinių depresijų pašalinimas.
5 nurodytos nuorodos, pagrindžiančios šį siūlomą apribojimą, dažniausiai yra pasenusios - 4 iš jų atsirado nuo 1953 iki 1965 m., Ypač atsižvelgiant į keletą atsitiktinių priskyrimų, dvigubai akli, apgaulingi ECT kontroliuojami tyrimai, įrodantys ECT veiksmingumą pacientams, sergantiems depresija, neatitinkantiems DSM-III-R kriterijų, esant pagrindinei depresijos epizodai su melancholija, kaip seka.
Freeman, Basson ir Crighton (1978) nustatė, kad tikrasis ECT (N = 20) yra pranašesnis už fiktyvų EKT (N = 20) pacientams, kenčiantiems nuo „depresinės ligos“, kurio autoriai apibūdinamas tik kaip nuolatinis nuotaikos pokytis, viršijantis įprastą liūdesį, lydimas bent vieno iš kaltės, nemigos, atsilikimo ar agitacija. Šis apibrėžimas yra iš esmės mažiau ribojantis nei DSM-III-R pagrindinės depresijos epizodas su melancholija, kuri reikia mažiausiai 10 depresinių požymių: mažiausiai 5 pagrindinės depresijos epizodo atveju ir dar mažiausiai 5 melancholijos atvejais.
Westas (1981) pademonstravo tikrosios (N = 11), palyginti su fiktyviu (N = 11), ECT pacientams, kuriems diagnozuota „pirminė depresinė liga“ pagal Feighnerio kriterijus, kurie yra iš esmės mažiau ribojantys nei DSM-III-R pagrindinės depresijos su melancholija epizodai, nes jiems reikalingas tik 5 depresinis požymis „neabejotinai“ arba 4 „tikėtinam“ diagnozė.
Brandonas ir kt. (1984) nustatė pranašumą tikram (N = 38) palyginti su fiktyvus (N = 31) ECT pacientams, apibūdintiems tik kaip „didelę depresiją“, nenurodant endogeniškumo, psichozės, melancholijos ar reikalingų simptomų skaičiaus ar tipo.
Gregory ir kt. (1985) pranešė, kad pranašumas yra tikras (N = 40), palyginti su fiktyvus (N = 20) ECT pacientams, kurie atitiko TLK-9 sunkių depresinių sutrikimų kriterijus (296,2 / 3), kurie labai paprastai ir plačiai apibūdinami kaip „plačiai paplitusi depresinė niūrumo ir apgailėtinumas su tam tikru nerimo laipsniu “, dažnai su sumažėjusiu aktyvumu ar susijaudinimu ir neramumu, ir daug mažiau ribojantis nei DSM-III-R kriterijai pagrindinei depresijos epizodai su melancholija.
Be to, pačios FDA duomenų santrauka, pagrindžianti siūlomą perklasifikavimą (IV skirsnio 4 dalis). A, p. 36580) labai remiasi 1976 m. Atliktu Avery ir Winokur tyrimu (FDA nuoroda Nr. 7), kad patvirtintų teiginį, kad ECT daro stipresnį antidepresantą nei tricikliai antidepresantai. Tačiau Avery ir Winokur (1976) tyrime buvo panaudota tik Feighnerio „tikėtina“ depresijos diagnozė - tai yra bent jau keturi depresijos simptomai - tai daug mažiau ribojantys nei DSM-III-R reikalavimai pagrindinei depresijos epizodai su melancholija.
Taigi siūloma taisyklė apriboti ECT prietaisų naudojimą gydant didelę depresiją pacientams, kurie atitinka DSM-III-R kriterijus. pagrindinis depresijos epizodas su melancholija yra nepagrįstai ribojantis ir turėtų būti išplėstas, nurodžius „su melancholija“ kvalifikacinis.
b. Pacientų, sergančių šizofrenija, pašalinimas.
FDA pozicija (p. 36582), kad įrodymai apie ECT veiksmingumą sergant šizofrenija yra neabejotini, nes jie pagrįsti daugiausia anekdotinių ir nekontroliuojamų tyrimų metu neatsižvelgiama į dvi svarbias dvigubai aklas, atsitiktines užduotis, kontroliuojamas fiktyviąja ECT studijos:
Bagadia ir kt. (1983) nustatė, kad 6 tikrų ECT ir placebo (N = 20) kursas yra terapiškai lygus 6 fiktyvių ECT kursui. plius 600 mg per parą chlorpromazino (N = 18) iš 38 pacientų, kurie atitiko griežtus tyrimų diagnostikos kriterijus šizofrenija. Šis tyrimas pastebimas siekiant atmesti pacientus, kuriems būdingi ryškūs afektiniai simptomai.
Brandonas ir kt. (1985) nustatė, kad 8 autentiški ECT (N = 9) yra žymiai efektyvesni nei 8 fiktyvūs ECT (N = 8). Montgomery-Asherg šizofrenijos skalės balai atrinkti iš 17 pacientų, kuriems diagnozuota šizofrenija pagal PSE pagrįstą CATEGO programa.
Kartu su FDA cituojamu Taylor ir Fleminger (1980) atliktu fiktyviu-ECT kontroliuojamu tyrimu, šios ataskaitos pateikia tvirtus mokslinius įrodymus apie ECT veiksmingumą šizofrenijoje.
c. Pacientų, kuriems diagnozuota manija, pašalinimas.
Užimdamas poziciją (p. 36585), kad norint įrodyti EKT veiksmingumą manijoje reikalingas tolesnis mokslinis tyrimas, FDA pažymi, kad ji jau žino apie „gerai suplanuotą perspektyvų tyrimą“, kurį pateikė J.G. Mažas ir kt (1988). Galbūt todėl, kad tai yra vienintelis kontroliuojamas tyrimas šia tema, FDA, matyt, nusprendė tam neskirti daug svarbos; tačiau šį tyrimą būtina išdėstyti atsižvelgiant į tai, kad beveik kiekviename vadovėlyje yra ECT ir kiekvienas klinikinis gydytojas, patyręs ECT naudojimą, sutinka, kad EMT manija yra ne mažiau efektyvi nei melancholija. Be to, į Small et al (1988) tyrimą taip pat reikia žiūrėti atsižvelgiant į kruopščiai atliktą seriją retrospektyvūs diagramų apžvalgos tyrimai, paimti iš labai didelių pacientų mėginių, gydytų per daugelį metų (McCabe, 1976; McCabe ir Norris, 1977 m.; Tomas ir Reddy, 1982; Black, Winokur ir Nasrallah, 1987), kurie pateikia įtikinamų, jei ne galutinių įrodymų apie esminį antižmogišką ECT poveikį - iš tikrųjų nėra prieštaringų duomenų. Šiuo atžvilgiu byla buvo laikoma įrodyta daugumos ekspertų ir jai trūko tik „formalumo“ patvirtinti kontroliuojamu tyrimu, tokiu kaip Small et al (1988).
Taip pat pažymėtina, kad neseniai atliktas „Black“, „Winokur“ ir „Nasrallah“ (1987) diagramų apžvalgos tyrimas, kuris rodo daug didesnį ECT nei ličio efektyvumą gydant maniją, buvo atliktas ta pati įstaiga ir ta pati metodika, kaip ir Avery ir Winokur (1976) tyrimas, kurį FDA taip akivaizdžiai cituoja remdamas didesnį ECT veiksmingumą nei antidepresantas narkotikai. Be to, Avery ir Winokur (1976 m.) Pranešė, kad tik 49% depresiją patyrusių asmenų, kuriems taikoma ECT, „pastebimas pagerėjimas“, kadangi Black, Winokur ir Nasrallah (1987) nustatė, kad 78% manikų, gavusių ECT, pasiekė šį laipsnį tobulinimas.
Visi šie argumentai tvirtai rodo, kad FDA į siūlomą ženklinimo reikalavimą turėtų įtraukti maniją kaip pagrindinę ECT indikaciją.
2. Siūlomas ženklinimo reikalavimas, kad ECT turėtų būti naudojamasi vienašališkai į dvišalę vietą, nuo impulso iki sinusinės bangos energijos ir nuo subkritinės iki minimalios energijos, reikalingos traukuliams sukelti veikla.
Apgailestaujantis šio gerai apgalvoto, bet antiterapinio reikalavimo rezultatas yra tas, kad visi pacientai iš pradžių turi gauti trumpą dešiniojo impulso - vienašališką ECT, skiriant beveik slenkstį. nekreipiant dėmesio į elegantišką Sackeim ir kt. (1987) tyrimą, kuris įtikinamai įrodo, kad tiesus vienašalis trumpalaikis pulsas, viršijantis slenkstį, neturi reikšmingos terapinės naudos sergant depresija. Reikalavimas taip pat nepaiso to, kad vienintelis iš 6 tikrų ar fiktyviais ECT tyrimais, kurie neįrodė tikrosios ECT pranašumo (Lambourn ir Gill, 1978), „aktyviajam“ gydymui buvo naudojamas vienpusis mažos dozės (1OJ energijos) impulsas.
Galiausiai, mano kolegos ir aš (Abramsas, Swartzas ir Vedakas, arch. Gen. „Psychiat.“, Spaudoje, pridėta kopija) neseniai įrodė, kad didelės dozės (aiškiai viršijančio slenksčio) trumpojo pulso dešiniojo vienašalio EKT terapinis veiksmingumas yra lygus dvišalis EKT, priešingai nei ankstesnis tyrimas toje pačioje vietoje (Abrams ir kt., 1983), kuris nustatė, kad įprastinės dozės vienašalis EKT yra daug mažiau efektyvus nei dvišalis ECT.
Nuoširdžiai Jūsų,
Richardas Abramsas, M.D.
Psichiatrijos profesorius
VALSTYBINIS Niujorko universiteto universitetas
VAISTO MOKYKLA - PSICHIATRIJOS KATEDRA
P.O. 457 LANGELIS
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEFONAS: 516-444-2929
1990 m. Spalio 26 d
Dokumentų valdymo skyrius (HFA-305)
Maisto ir vaistų administracija
5600 „Fishers Lane“, 4-62 kabinetas
Rokvilis, MD 20857
Nuoroda: 21 CFR 882 dalis, dokumentas Nr. 82P-0316
Ponai:
FDA siūlomas ECT (elektrokonvulsinis gydymas) prietaisų perkvalifikavimas į II klasę yra pagirtinas. Apribojimas žymėti pacientus, sergančius „didžiausia depresija su melancholija“, neatitinka, tačiau atsižvelgiant į dabartinę praktiką, tarptautinę patirtį nuo 1934 m. ir daugybė naujausių ekspertų apžvalgų, ypač Didžiosios Britanijos Karališkojo psichiatrų kolegijos 1989 m. (1) ir Amerikos psichiatrų asociacijos 1990 m. (2) apžvalgos. Tai taip pat neprieštarauja kintančioms diagnostinėms schemoms, kurios dabar į pagrindines psichines ligas pradeda žiūrėti kaip į įvairius vieno endogeninio sutrikimo pasireiškimus. Siūlomoje taisyklėje ir jos vidaus darbo grupėje ECT literatūros apžvalga. 1982– 1988 m., Datuota 1988 m. Birželio 10 d., FDA nesugebėjo iki galo išnagrinėti mokslinės literatūros, nesugebėjo suvokti studijų prasmę ir nekreipti dėmesio į gerai suprojektuotus tyrimus, kai kuriuos jų cituoja ir nukrypti leidžianti nuostata.
Aš raginu FDA pripažinti, kad ECT prietaisai, tinkamai naudojami traukuliams sukelti, yra veiksmingi daugeliui sutrikimai, platesni už nurodytus taisyklėje: ECT yra veiksmingas sergant endogeninėmis psichinėmis ligomis, kai psichozė gali atsirasti. Dabartinėje klasifikavimo schemoje (DSM-IIIR) tai yra nuotaikos sutrikimai (bet jais neapsiribojama) didžiosios depresijos, bipolinio sutrikimo (manijos ar depresijos ar mišrios fazės), su psichozėmis ar be jų (296.xx); ir katatoninio tipo šizofrenija (295,2x). Kadangi labai tikėtina, kad per ateinančius kelerius metus šios etiketės bus pakeistos (DSM-IV rengiamas), aprašomas ECT tinkamos populiacijos, apibrėžiančios šių prietaisų ženklinimą, turėtų būti tokios plačios, kaip vyraujantys veiksmingumo įrodymai, ir sauga leidžia.
Šias diagnozes dažnai sunku atskirti, o pacientams visą gyvenimą pasireiškia įvairūs sindromai. Neįprasta, kai pacientai būna prislėgti vieno priėmimo metu, psichoziniai ir depresiniai per antrą, o manijos - trečiojo. Ir šias būsenas gali arba negali sieti melancholiniai požymiai ir simptomai. Apribojus gydymą tik melancholine ligos faze, jei tokia fazė yra unikali, klaidinga ir tai padarys didelę pacientų skaičių.
Kiti įtikinamai įrodinėjo ECT privalumus gydant įvairius depresinius sutrikimus, ypač psichozinę depresiją (3); bipolinis sutrikimas su manija (4); ir šizofrenija (5). Jų argumentai įtikina Amerikos psichiatrų asociacijos darbo grupę (2) ir Karališkąjį psichiatrų kolegiją (1). Man nereikėtų pakartoti jų įtikinamų argumentų, kai agentūros darbuotojai gali tuos argumentus skaityti tiesiogiai.
Norėčiau pakomentuoti tris rekomenduojamos taisyklės klausimus: ECT vartojimą katatonijos sindromo metu, manijoje ir rekomendacijas dėl gydymo parametrų sekos.
Katatonija: Kai konvulsinę terapiją sukūrė prof. Ladislas Meduna 1934 m. Budapešte, pirmą kartą buvo panaudotas (ir sėkmingiausiai) pacientui, sergančiam katatonija. Kai 1938 m. Romoje profesoriai Ugo Cerletti ir Luigi Bini padarė pirmąsias elektros indukcijas, tai buvo skirta pacientui, sergančiam katatonija. Katatonija yra nedažnas psichinis sindromas, tačiau jis pasireiškia pacientams, sergantiems psichozėmis (katatonine šizofrenija), esant manijai ir depresijai (6), ir dėl antrinių medicinos sutrikimų, tokių kaip raudonoji vilkligė ir vidurių šiltinė (7). Katatonija taip pat vertinama kaip toksinės reakcijos į antipsichozinius vaistus pasireiškimai - sindromas žinomas kaip piktybinis neurolepsinis sindromas. Galiausiai katatonija turi formą, vadinamą piktybine katatonija - sutrikimu, kuris greitai baigiasi mirtimi. Kiekviena iš šių sąlygų buvo nustatyta, kad ECT yra gelbėjimo priemonė (8).
Pavyzdžiui, praėjusiais metais į mūsų ligoninę buvome pakviesti gydyti jauną moterį, sergančią raudonąja vilklige, kuriai išsivystė piktybinė katatonijos forma. Ji buvo kachektiška, negalėjo atsistoti ar maitintis ir buvo praradusi 25% savo kūno svorio. Visi gydymo metodai buvo nesėkmingi, po penkių savaičių ji buvo sėkmingai ir greitai išgydyta ECT ir po vienerių metų buvo sėkmingai stebima (9).
Pripažįstu, kad APA klasifikavimo schemos, DSM-III ir DSM-IIIR, šio sindromo konkrečiai nepripažįsta, išskyrus šizofrenijos tipą (295,2x). Nepaisant to, dėl šio sindromo ECT išgelbėjo gyvybę, todėl labai svarbu, kad šis taikymas būtų ženklinamas etikete (9).
Manija: Manijos sindromas pasireiškia daugeliu atvejų: jaudulys ir per didelis aktyvumas, psichozė, psichozė su melancholija ir delyras. Dažnai manoma, kad tai depresinės nuotaikos pusė. Konvulsinio gydymo istorijoje manijos būklės buvo pripažintos tinkamomis širdies priepuoliui gydyti, tuo pat metu nustatant depresines būsenas. Ličio vystymasis ir jo vartojimas kartu su antipsichoziniais vaistais ilgą laiką pakeitė ECT vartojimą pakankamai, kad būtų galima nustatyti, kad terapijai atsparūs ir greitai besigydantys manijos pacientai gali nereaguoti vaistas. Tokiais atvejais ECT yra gelbėjimo priemonė. Naujausia patirtimi mes gydėme du manijos delyro pacientus, kurie buvo nuolat guldomi į ligoninę 2 ir 3 metus. Antra nėštumo trimestro sunkiai maniakiška moteris, serganti pjautuvinių ląstelių liga, negalėjo būti gydoma vaistais; ECT buvo labai sėkminga (10).
Gydymo parametrai: FDA pasiūlytoje taisyklėje teigiama, kad „ECT naudojimas turėtų vykti nuo vienašališkos prie dvišalės elektrodų padėties ir nuo trumpo impulso iki sinusinės bangos stimuliavimo ir nuo subkritiškai mažiausias energijos kiekis, reikalingas traukuliams suaktyvinti. “Ši rekomendacija visiškai neatitinka dabartinės praktikos ir nacionalinės užduoties rekomendacijų. pajėgos (1, 2). Pateikdamas tokią rekomendaciją, FDA užsiima medicinos praktika - nuostata, kuria agentūra aiškiai remiasi.
Elektrodų išdėstymo pasirinkimą lemia sindromo tipas, medicininė būklė, skubos reagavimo poreikis, individuali psichologija ir užimtumas. 1990 m. IKS ataskaitoje nerekomenduojama vienašališkai apgyvendinti kaip pirminio pasirinkimo atvejo visais atvejais; Be to, joje nėra numatytas dvišalis platinimas kaip antrinis panaudojimas. Jame numatyta, kad kiekvienas atvejis turi būti nagrinėjamas atskirai. Klinikinėje praktikoje pacientams, kurie serga tuo pat metu gydomomis medicinos ligomis, kai reikia atsižvelgti į kiekvieną anestezijos poveikį, akivaizdžiai pirmenybė teikiama dvišaliam elektrodų įdėjimui. Sunkiai nusižudžiusiems ar maniakiškiems pacientams (ypač tais atvejais, kai reikia atsižvelgti į apribojimus) pirmenybė teikiama dvišaliam gydymui. Sunkiai katatoniškai sergantiems pacientams, ypač jei jie nutildyti ir kuriems reikia maitinti mėgintuvėliu, pirmenybė teikiama dvišaliam gydymui. Šiems pacientams yra akivaizdžiai pavojinga naudoti vienašališkas elektrodų vietas ir su jomis susieti 15% atsako sutrikimo procentų (11).
Stimuliavimo srovės, esančios esant slenksčio energijos lygiui, yra susijusios su nesėkmingais ar netinkamais traukuliais. Priepuoliai, kurie buvo sukelti vartojant ribines energijos dozes, yra akivaizdžiai ne tokie veiksmingi kaip sergantieji viršslenksčio srovės (12), ypač kai yra trumpalaikių impulsų srovės ir vienašališkos elektrodų vietos naudotas (13). Naujausi tyrimai paskatino dvi nacionalines apžvalgas (1, 2) pagrįsti vidutinio stiprumo virš slenksčio sroves, siekiant sukelti traukulius, ir stebėti priepuolių trukmę kaip gydymo veiksmingumo rodiklį. JAV patirties su fiksuotomis dozėmis trumpų impulsų srovių palyginimas su Skandinavijos / Vokietijos patirtimi su kintama dozė, modifikuotos sinusoidinės srovės nustato daugiau gydymo nesėkmių fiksuotoje dozėje metodika.
Kadangi šiuo metu tiriamas tinkamo gydymo apibrėžimas, aiškiai apibrėžti apibrėžtą gydymo parametrų seką yra per anksti ir pakenkti medicinos praktikai.
Aš giriu FDA, norėdamas išaiškinti ECT prietaisų statusą, ir raginu agentūrą supaprastinti klasifikavimo ir ženklinimo reikalavimus, priskiriant šiuos prietaisus II klasei. Ženklinimas turėtų atitikti daugiau nei pusės amžiaus patirtį ir mokslinius tyrimus bei apimti daugiau endogeninių psichiatrinių pacientų. ligos, įskaitant afektinius sunkios depresijos ir manijos susirgimus, katatoninę šizofreniją ir ypatingą pirminio ir antrinio sindromą katatonija.
Bet agentūra turėtų priešintis kišimuisi į medicinos praktiką, siekdama apibrėžti techninius elektrodų išdėstymo, energijos lygio ir Dabartinė rūšis ir dozė, paliekant šias detales nuolatiniam profesijos tobulėjimui ir pereinant nuo vyraujančios praktikos prie teismų praktikos.
Aš buvau licencijuota gydytoja nuo 1945 m. 1952 m. sertifikuota neurologijoje, 1954 m. - psichiatrijoje, o 1953 m. - psichoanalizėje. Nuo 1952 m. Buvau praktikuojanti ECT; ECT tyrinėtojas nuo 1954 m., paskelbęs daugiau nei 200 konvulsinės terapijos publikacijų; konvulsinės terapijos psichobiologijos (Winston / Wiley, Niujorkas, 1974) redaktorius (kartu su Seymour Kety ir James McGaugh); konvulsinės terapijos vadovėlis: teorija ir praktika (Raven Press, Niujorkas, 1979); ketvirtinį mokslinį žurnalą „Raven Press“ leidžiantis konvulsinės terapijos vyriausiasis redaktorius nuo pat jo įkūrimo 1985 m. Nuo 1962 m. Esu psichiatrijos profesorius įvairiose medicinos mokyklose.
Nuoširdžiai Jūsų,
Maxas Finkas, psichiatrijos profesorius M. D.
Citatos:
1. Karališkasis psichiatrų koledžas. Elektrokonvulsinės terapijos (ECT) praktinis administravimas. Gaskelis, Londonas, 30 p., 1989 m.
2. Amerikos psichiatrų asociacija. ECT praktika: gydymo rekomendacijos. Mokymai ir privilegijos. American Psychiatric Press, Vašingtonas, D. C., 1990 m.
3. Avery, D. ir Lubrano, A.: Depresija gydoma imipraminu ir ECT: iš naujo įvertintas „DeCarolis“ tyrimas. Esu. Dž. Psychiatry 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. ir Glassmanas, A.H.: Delusinės depresijos: gamtos istorija ir atsakas į gydymą. Br. Dž. Psychiatry 131, 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Santykinis kliedesinės depresijos gydymo efektyvumas. Konvulsinis ter. 1:173-182,1985.
4. Milsteinas, V., mažas, J. G., Klapperis, M. H., mažas, I. F., ir Kellamsas, J. J.: Vienintelis ir dvišalis ECT gydant maniją. Konvulsinis ter. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H. A., Lee, C., Prohovnik, I. ir Warmflash, V.: ECT gydomajai manijai. Į; C. Shagass ir kt. (Red.): Biologinė psichiatrija, 1985 m. Elsevier, Niujorkas, 732-4, 1986.
Bermanas, E. ir Wolpert, E. A.: neįveikiama manijos-depresijos psichozė su greitu ciklo vartojimu 18 metų moteriai, sėkmingai gydomai elektrokonvulsiniu gydymu. J.N.M.D. 175: 236-239, 1987.
Kitas:Margot Kidder stumia alternatyvią psichinę sveikatą
~ visi sukrėsti! ECT straipsniai
~ depresijos bibliotekos straipsniai
~ visi straipsniai apie depresiją
