Ilgalaikis bipolinės ligos medikamentinis gydymas
Nuotaikos stabilizatoriai turėtų sumažinti epizodų pasikartojimo riziką, sumažinti simptomus ir pagerinti mūsų pacientų kasdienę veiklą - Šeimos praktikos žurnalas, 2003 m. Kovo mėn. Paulius E. Keckas, jaunesnysis, MD
Bipolinis sutrikimas yra nuolatinė, sunki, kartais mirtina ir visą gyvenimą trunkanti liga. Todėl svarbu užkirsti kelią pasikartojantiems nuotaikų epizodams ir slopinti tarpinius simptomus. (1) Atsitiktinių imčių, kontroliuojamų tyrimų duomenys patvirtina ličio, karbamazepinas (tegretolis), „divalproex“ („Depakote“), olanzapinas (Zyprexa)ir lamotriginas (Lamictal) ilgalaikiam bipolinio sutrikimo pacientų gydymui. Aktyvėjant gydymui, didėja lūkesčiai dėl galimo nuotaikos stabilizatorių poveikio kartu su psichoterapinėmis intervencijomis pacientų gyvenimui.
Ličio
Litis daugiau nei 50 metų išlieka bipolinio sutrikimo gydymo kertiniu akmeniu. (2) Ličio yra vienas iš geriausiai ištirtų vaistų gydant ūminį ir ilgalaikį gydymą, jis išlieka naudingas daugeliui pacientų. Kita vertus, kuriami nauji vaistai bipolinio sutrikimo palaikomajam gydymui, nes ličio nėra veiksmingas visiems ir daugeliui pacientų tai sukelia varginantį šalutinį poveikį. (2,3)
Goodwinas ir Jamisonas nustatė, kad maždaug trečdalis pacientų, gydytų ličio monoterapija, maždaug 2 metus išliko be epizodų. (4) Kiti palaikomojo gydymo ličio natūralistiniais tyrimais rezultatai buvo šiek tiek pesimistiškesni. Didelis pogrupio pacientų, sergančių bipoliniu sutrikimu, ličio gydymas yra geras, tačiau dabar matome didesnį pacientų, kurie nereaguoja, skaičių.
Šios išvados suponuoja klausimą: „Ko mes tikimės iš nuotaiką stabilizuojančių vaistų?“ Ar mes tikimės, kad bus išvengta nuotaikos epizodų? Šie vaistai tikrai yra naudingesni, jei veiksmingumą apibūdintume kaip santykinį epizodo pasikartojimo rizikos sumažėjimą, bendrą simptomų sumažėjimą ir funkcijos pagerėjimą.
Daugelis veiksnių, susijusių su ūmiu atsaku į ličio - apžvelgti dr. Frye ir kt. Šioje monografijoje - taip pat yra susiję su ilgalaikiu atsaku. Pacientai, sergantys I bipoline liga, ypač turintys euforinę ar paaštrėjusią maniją, paprastai turi geresnių ilgalaikių ličio gydymo rezultatų nei kiti pacientai. Tie, kurie praeityje gerai dirbo su ličiu, linkę ir toliau daryti ličiui, nors ankstesnių epizodų skaičius yra svarbus prognozuojantis atsakas.
Karbamazepinas
Daugybė tyrimų išnagrinėjo vaisto vartojimą karbamazepinas palaikomajam bipolinio sutrikimo gydymui. (6) Klinikinėje Dardennes ir kt. Atliktoje palaikomųjų tyrimų, kuriuose karbamazepinas buvo lyginamas su ličiu, analizėje iš keturių tyrimų nustatyta, kad agentai yra palyginami pagal efektyvumą, o vienas - ličio yra veiksmingesnis nei karbamazepinas. (7) Dėl šių ankstyvųjų priežiūros bandymų būdingų apribojimų buvo atlikti du naujausi tyrimai.
Denicoff ir kt. Palygino karbamazepino, ličio ir derinio veiksmingumą 52 ambulatoriškai sergantiems I bipoliniu sutrikimu. (8) Pirmaisiais metais pacientai, atsitiktinai parinkti, dvigubai aklai gydyti karbamazepinu arba ličiu, 2-aisiais buvo skirti kitam pacientui, o 3-iaisiais - kartu. Buvo leidžiama papildomai vartoti antipsichozinius vaistus, antidepresantus ir benzodiazepinus.
Vidutinis laikas iki naujo manijos epizodo buvo žymiai ilgesnis, kai buvo skiriamas kombinuotas gydymas (179 dienos), palyginti su vien tik ličiu (90 dienų) ir karbamazepinu (66 dienas). Kombinuotosios fazės metu manijos epizodas (33%) buvo žymiai retesnis nei pacientams, sergantiems ličiu (11%) ar karbamazepinu (4%). Kiekvienai tyrimo fazei daugumai pacientų prireikė papildomo gydymo.
Greilis ir kt. Palygino ličio ir karbamazepino tyrimus atvirame atsitiktiniame tyrime iki 2,5 metų. (9) Buvo pastebėti kai kurie įdomūs dviejų vaistų skirtumai:
* reikšmingo skirtumo hospitalizacijos dažnyje nėra, nors hospitalizuoti reikėjo daugiau pacientų, gydytų karbamazepinu (55%) nei ličiu gydytų (37%).
* tendencija rodo, kad karbamazepinas nebuvo toks efektyvus kaip ličio, užkertantis kelią pasikartojimui - 59%, palyginti su 40% (1 paveikslas).
Kita vertus, ličiu gydytų pacientų rezultatai buvo geresni dėl dviejų priemonių:
* pacientų, kuriems pasikartoję nuotaikos epizodai arba kuriems buvo reikalingas antimaninis arba antidepresantas, skaičius
* nuotaikos epizodo pasikartojimas, papildomų vaistų poreikis esant manijos ar depresijos simptomams ar metimas dėl neigiamo poveikio.
Post hoc analizė nustatė, kad pacientai, sergantys II bipoliniu sutrikimu ar netipiniais požymiais - nuotaikų nenuoseklumu, psichinis gretutinis sergamumas, psichoziniai simptomai ir disforinė manija - labiau linkę į karbamazepino nei su ličio. (10) Šios išvados yra įdomios, nes literatūroje randama palyginti nedaug palaikomojo gydymo karbamazepinu atsako prognozuojančių veiksnių. Iš viso šis tyrimas parodė, kad ličio ilgalaikis poveikis yra geresnis nei karbamazepino.
Valproatas
Trijuose tyrimuose nagrinėtas ilgalaikis valproatas preparatai gydant pacientus, sergančius bipoliniu sutrikimu.
Lambertas ir Venaudas atliko atvirą valproinido ir ličio tyrimą, kuriame dalyvavo> 140 pacientų. (11) Per 18 mėnesių vartojant valpromidą (0,5) epizodų vienam pacientui buvo šiek tiek mažiau nei vartojant ličio (0,6).
Bowdenas ir kt. Atliko vienintelį placebo kontroliuojamą, atsitiktinių imčių, palaikomąjį valproato tyrimą pacientams, sergantiems I bipoliniu sutrikimu (2 pav.). (12) Šio vienerių metų tyrimo metu pacientai vartojo divalproeksą, ličio ar placebą. Pagrindinis rezultatas buvo laikas bet kokio nuotaikos epizodo atkryčiui.
Pacientų, turinčių palyginti lengvą bipolinę ligą, įtraukimas tikriausiai paaiškina reikšmingo veiksmingumo skirtumo trūkumą trijose gydymo grupėse. Maždaug 40% pacientų niekada nebuvo hospitalizuoti dėl manijos epizodo.
Rasta post hoc analizė divalproeksas buvo žymiai veiksmingesnis už placebą, kad būtų išvengta atkryčio tarp pacientų, kuriems divalproeksas pasireiškė prieš atsitiktinumą, o vėliau buvo randomizuoti į divalproexą ar placebą. Ši grupė reprezentuoja klinikinę praktiką.
Trečiasis palaikomasis tyrimas, kuriame divalproeksas buvo lyginamas su olanzapino, aprašyta vėliau šiame straipsnyje. (13)
Santrauka. Prognozės, kaip reaguoti į valproatą, nėra tokios geros kaip ličio. Palaikomojo gydymo reakcijos numatytojai yra panašūs į tuos, kurie nustatyti ūminio gydymo atvejais. Iki šiol įrodymai rodo, kad dauguma bipolinių ligų potipių, įskaitant greitą važiavimą dviračiu ir mišrią maniją, yra panašūs atsako į valproatą, palyginti su ličiu, dažnis, todėl galima teigti, kad valproatas gali būti plataus veikimo spektro antimanikas agentas. Tačiau dauguma šių duomenų, susijusių su atsako prognozuotojais, yra gauti iš atvirų išilginių tyrimų, o ne iš atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų. (14)
Olanzapinas
Ištirti trys atsitiktinių imčių, kontroliuojami tyrimai olanzapino bipolinio sutrikimo palaikomojo gydymo veiksmingumas.
Tohen ir kt. Palygino olanzapiną su divalproeksu per 47 savaites pacientams, kuriems pirminio 3 savaičių tyrimo metu gydymas buvo ūmus. (13) Manijos simptomai pastebimai sumažėjo per pirmąsias 3 savaites vartojant abu vaistus, o po to, kai ligoninė buvo išleista ligoninėje, manijos simptomai laikui bėgant sumažėjo. Viso tyrimo metu manijos simptomai žymiai labiau sumažėjo pacientams, vartojantiems olanzapino nei divalproekso. Depresijos simptomai panašiai pagerėjo olanzpaino ir divalproekso grupėse.
Antrajame palaikomajame olanzapino tyrime buvo siekiama išsiaiškinti, ar pacientai, kuriems atsakas į olanzapino ir ličio ar valproato poveikį turi būti tęsiami kartu. (15) Pacientai, kurių atsakas pasireiškė per 6 savaičių ūminio gydymo tyrimą, galėjo tęsti kombinuotą gydymą arba tęsti monoterapiją ličiu arba valproatu.
Atliekant kombinuotą gydymą, recidyvų rodiklis buvo žymiai mažesnis (45%) nei monoterapijos metu (70%). Manijos simptomų atkrytis buvo žymiai ilgesnis, kai buvo skiriamas kombinuotas gydymas, nei vartojant vien ličio ar valproato. (15) Kombinuotas gydymas buvo žymiai veiksmingesnis siekiant išvengti manijos atkryčio, bet ne užkirsti kelią depresijos atkryčiui (P = 0,07).
Nemiga reikšmingai dažnesnė monoterapijos grupėje. Svorio padidėjimas buvo dažnesnis kombinuotų pacientų grupėje (19%) nei monoterapijos grupėje (6%).
Tai yra pirmas didelis tyrimas, kurio metu buvo lyginamas kombinuoto nuotaikos stabilizatoriaus ir monoterapijos veiksmingumas. Mažas, vienerių metų bandomasis tyrimas, kuriame buvo lyginamas ličio ir divalproekso palyginimas su vien ličio vartojimu, taip pat parodė, kad kombinuotas gydymas buvo veiksmingesnis. (16)
Trečiasis palaikomasis olanzapino tyrimas buvo vienerių metų palyginimas su ličiu daugiau kaip 400 pacientų, sergančių I bipoliniu sutrikimu. (17) Pacientai turėjo kliniškai reikšmingus pradinius manijos simptomus (YMRS balas> 20) ir bent du manijos ar mišrius epizodus per 6 metus iki tyrimo pradžios.
Manijos pasikartojimo su olanzapinu ar ličiu dažnis per pirmąsias 150 tyrimo dienų reikšmingai nesiskyrė, tačiau vėliau olanzapino grupei šis rodiklis buvo žymiai mažesnis. Iš viso 27% ličio vartojusių pacientų manija atsinaujino, palyginti su 12% olanzapiną vartojusių pacientų. Mažiau pacientų, vartojusių olanzapiną (14%), nei ličio (23%), stacionare reikėjo hospitalizuoti dėl atkryčio. Depresijos atkryčio rodikliai reikšmingai nesiskyrė.
Žymiai daugiau ličio vartojusių pacientų pranešė apie nemigą, pykinimą ir manijos simptomus. Žymiai daugiau pacientų, vartojusių olanzapiną, pranešė apie depresijos simptomus, mieguistumą ir svorio padidėjimą.
Lėtinė diskinezija. Kitas svarbus olanzapino ir kitų netipinių antipsichozinių vaistų saugumas gydant bipolinį sutrikimą yra tas, ar šie vaistai sukelia vėlyvąją diskineziją (TD). Vienerių metų atvirame olanzapino tyrime, kuriame dalyvavo 98 pacientai, sergantys I bipoliniu sutrikimu, nebuvo nustatyta TD atvejų. (18)
Lamotriginas
Du tyrimai - beveik identiško dizaino - parodė, kad lamotriginas buvo veiksmingesnis už placebą, vilkindamas bipolinės depresijos atkūrimą. (19,20) Pirmajame tyrime pacientai atsitiktiniu būdu atrinkti pagal ličio, lamotrigino ar placebo grupę po to, kai manijos epizodas buvo stabilizuotas. (19) Antrame tyrime buvo naudojama ta pati atsitiktinės atrankos schema, tačiau pacientai buvo įtraukti į ligoninę po to, kai bipolinės depresijos epizodas buvo stabilizuotas. (27)
Pirmajame tyrime ličio ir lamotrigino poveikis pailgėjo iki intervencijos bet kokio nuotaikos epizodo, palyginti su placebu: (20)
* Lamotriginas, bet ne ličio, buvo žymiai efektyvesnis užkertant kelią depresijai ar ją pratęsiant.
* Ličio, bet ne lamotrigino, vartojimas manijos metu buvo žymiai efektyvesnis nei placebas.
Antrajame tyrime lamotriginas ir liitis buvo žymiai veiksmingesni nei placebas, pailgindami laiką iki intervencijos nuotaikos epizode, nesiskiriant tarp agentų. (27) Tik lamotriginas buvo žymiai veiksmingesnis už placebą intervencijos į depresiją metu. Ličio, bet ne lamotrigino, poveikis manijai buvo žymiai efektyvesnis už placebą.
Santrauka
Atsitiktinių imčių, kontroliuojamų tyrimų duomenys patvirtina ličio, lamotrigino ir olanzapino, kaip pagrindinių agentų, veiksmingumą ilgalaikiam bipolinio sutrikimo pacientų gydymui. Mažiau įrodymų patvirtina karbamazepino ir valproato veiksmingumas. Panašu, kad lamotriginas yra veiksmingesnis užkertant kelią bipolinės depresijos epizodams, tuo tarpu liitis gali būti veiksmingesnis užkertant kelią bipoliniams manijos epizodams.
Bipolinių manijos epizodų prevencija buvo veiksmingesnė nei ličio. Olanzapino veiksmingumas užkertant kelią bipolinės depresijos epizodams turi būti patikslintas placebu kontroliuojamų tyrimų metu. Keliuose turimuose kontroliuojamuose tyrimuose derinio palaikymo strategijos buvo efektyvesnės užkertant kelią atkryčiui nei vien nuotaiką stabilizuojantis gydymas.
Apie autorių: Paulius E. Keckas, jaunesnysis, MD, yra psichiatrijos, farmakologijos ir neuromokslų profesorius ir Sinsinačio universiteto medicinos koledžo psichiatrijos katedros tyrimų vicepirmininkas. Šis straipsnis pasirodė šeimos praktikos žurnalas, 2003 m. Kovo mėn.
Kitas:Ūminė bipolinio gydymo fazė
~ bipolinio sutrikimo biblioteka
~ visi bipolinio sutrikimo straipsniai
Nuorodos
(1.) Teismo sprendimas LL, Akiskal HS, Schettler PJ ir kt. Ilgalaikė natūrali savaitės simptominė bipolinio I sutrikimo istorija. Arch Gen Psychiatry, 2002; 59: 530-7.
(2.) Keck PE, Jr. McElroy SL. Bipolinio sutrikimo gydymas. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB (red. Past.). Amerikos psichiatrijos psichofarmakologijos vadovėlis (3-asis leidimas). Vašingtonas: Amerikos psichiatrijos leidyba (spaudoje)
(3.) Hirschfeld RM, Bowden CL, Gitlin MJ ir kt. Praktinės pacientų, sergančių bipoliniu sutrikimu, gydymo gairės. Am J Psychiatry 2002; 159 (papildas): 1-50
(4.) „Goodwin FK“, Jamison KR. Maniakinė-depresinė liga. Niujorkas: Oxford University Press, 1990 m.
(5.) Frye MA, Gitlin MJ. „Altshuler“ LL. Gydant ūmią maniją. Dabartinė psichiatrija 2003; 3 (1 priedas): 10–13.
(6.) Keck PE, Jr, McElroy SL, Nemeroff CB, Antikonvulsantai gydant bipolinį sutrikimą. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1992; 4: 395-405.
(7.) Dardennes R, Even C, Bange F, Heim A. Bipolinių sutrikimų profilaktikos karbamazepino ir ličio palyginimas. Metaanalizė. Br J. Psychiatry, 1995; 166: 378-81.
(8.) Denicoff KD, Smith-Jackson EE, Disney ER, Ali SO. „Leverich GS“, „Post RM“. Lytinio, karbamazepino ir derinio profilaktinis veiksmingumas bipolinio sutrikimo atvejais. J Clin Psychiatry, 1997; 58: 470-8.
(9.) Grilas W, Liudvikas-Mayerhoferis W, Erazo N. et al. Ličio ir karbamazepino vartojimas palaikomajame bipolinių sutrikimų gydyme: atsitiktinių imčių tyrimas. J Affect Disord, 1997; 43: 151-61
(10.) Kleindienst N, Greil W. Diferencinis ličio ir karbamazepino efektyvumas bipolinio sutrikimo profilaktikai: MAP tyrimo rezultatai. Neuropsychobiology 2000; 42 (Suppl 1): 2-10.
(11.) Lambertas P, Venaudas G. Lyginamasis valpromido ir ličio tyrimas afektinių sutrikimų gydyme. „Nervure 1992“; 5: 57-62
(12.) Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL ir kt. Randomizuotas, placebu kontroliuojamas 12 mėnesių Divalproex ir ličio tyrimas ambulatorinių pacientų, sergančių I bipoliniu sutrikimu, gydymui. „Divalproex“ techninės priežiūros studijų grupė. Arch Gen Psychiatry, 2000; 57: 481-9.
(13) „Tohen M“, „Baker RW“, „Altshuler LL“ ir kt. Olanzapinas palyginti su divalproeksu gydant ūminę maniją. Am J., Psychiatry, 2002; 159: 1011-7.
(14.) „Calabrese JR“, „Faremi SH“, „Kujawa M“, „Woyshville MJ“. Reakcijos į nuotaikos stabilizatorius prognozavimo priemonės. J Clin Psychopharmacol, 1996; 16 (Suppl 1): S24-31.
(15.) Tohenas M., Chengappa KNR, „Suppes T“ ir kt. Olanzapinas kartu su ličiu arba valproatu bipolinio sutrikimo pasikartojimo prevencijai: 18 mėnesių tyrimas (pristatymas popieriuje). Bostonas: JAV psichiatrinės ir psichinės sveikatos kongreso metinis susitikimas, 2001 m.
(16.) Solomonas DA, Ryanas CE, Keitneris GI ir kt. Bandomasis ličio karbonato ir natrio divalproekso tyrimas, skirtas tęsti ir palaikomąjį pacientų, sergančių I bipoliniu sutrikimu, gydymą. J Clin Psychiatry, 1997; 58: 95-9.
(17.) Tohenas M. Marneros A, Bowden CL ir kt. Olanzapino ir ličio santykis bipolinio sutrikimo atkryčio prevencijoje: atsitiktinių imčių dvigubai aklas kontroliuojamas 12 mėnesių klinikinis tyrimas (pristatymas popieriuje). Freiburgas, Vokietija: Europos Stanley fondo bipolinė konferencija, 2002 m.
(18.) Sunger TM, Grundy SL, Gibson PJ, Namjoshi MA, Greaney MG, Tohen ME. Ilgalaikė olanzapino terapija gydant I bipolinį sutrikimą: atviras tęsiamos fazės tyrimas. J Clin Psychiatry, 2001; 62: 273-81.
(19.) Calabrese JR, Shelton MD, pranešėjas DJ. Kimmel SE, Eljah O, Ilgalaikis bipolinio sutrikimo gydymas lamotriginu J Clin Psychiatry, 2002; 63 (Suppl 10): 18–22.
(20.) Bowden CL. Lamotriginas bipolinio sutrikimo gydymui. Ekspertų nuomonė, Pharmacother, 2002; 3: 1513-9
Kitas:Ūminė bipolinio gydymo fazė
~ bipolinio sutrikimo biblioteka
~ visi bipolinio sutrikimo straipsniai
