Strattera Plus stimuliatoriai ADHD gydymui
Kaip Strattera ir stimuliatoriai gali būti naudojami kartu, norint pratęsti ADHD simptomų palengvėjimą be nepakenčiamo šalutinio poveikio.
Atomoksetinas ir stimuliatoriai, skirti gydyti dėmesio sutrikimo hiperaktyvumo sutrikimus: keturi atvejai
Tomas E. Brownas - Jeilio universiteto medicinos mokyklos psichiatrijos katedra, Naujasis Havenas, Konektikutas
Tomas E. Ruda. Vaikų ir paauglių psichofarmakologijos žurnalas. 2004, 14(1): 129-136. doi: 10.1089 / 104454604773840571.
SANTRAUKA
Tiek atomoksetinas, tiek stimuliatoriai buvo veiksmingi kaip vieninteliai vaistai, skirti gydyti vaikų, paauglių ir suaugusiųjų dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimus. Tačiau kai kuriems pacientams dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimo simptomai nepakankamai reaguoja į gydymą vienu vaistu manoma, kad šie vaistai daro įtaką dopaininerginiams ir noradrenerginiams tinklams alternatyviais mechanizmais skirtinguose santykiai. Pateikiami keturi atvejai, kaip iliustruoti, kaip atomoksetiną ir stimuliatorius galima efektyviai panaudoti kartu prailginant simptomų palengvinimo trukmė be netoleruotino šalutinio poveikio arba siekiant palengvinti įvairesnį simptomų susilpnėjimą nei kuris nors iš jų vienas. Ši kombinuota farmakoterapija atrodo veiksminga tiems pacientams, kurie nepakankamai reaguoja į monoterapiją, tačiau kadangi praktiškai nėra tyrimų, kurie nustatytų tokių strategijų saugumą ir veiksmingumą, būtina atidžiai stebėti reikia.
ĮVADAS
Atomoksetinas (ATX) - specifinis noradrenerginio reabsorbcijos inhibitorius, patvirtintas JAV maisto ir vaistų administracijos 2002 m. Lapkričio mėn. Yra pirmasis patvirtintas vaistas, skirtas gydyti dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimą (ADHD) daug metų. Klinikinių tyrimų metu dalyvavo 3 264 vaikai ir 471 suaugęs (D. Michelson, asmeninis bendravimas, 2003 m. Rugsėjo 15 d.). Įrodyta, kad ATX yra saugus ir efektyvus kaip monoterapinis gydymas ADHD.
Šis naujas junginys yra gana skirtingas nuo stimuliatorių, seniai pagrindinio ADHD gydymo pagrindų. Jis parodė minimalią piktnaudžiavimo riziką ir nėra II sąrašo agentas; todėl jis gali būti išrašytas su papildymais ir gydytojų dalijamas pavyzdžiais. Skirtingai nuo stimuliatorių, kurie pirmiausia veikia smegenų dopamino (DA) sistemą, ATX pirmiausia veikia per smegenų noradrenerginę sistemą.
Įrodymai rodo, kad ADHD patofiziologijoje svarbus ir norepinefrino (NE), ir DA sistemos vaidmuo (Pliszka 2001). Atrodo, kad smegenų kognityvinės valdymo sistemos gali būti sureguliuotos dėl DA ir (arba) NE nepakankamumo sinapsėse arba dėl per didelio sinapsinio DA ir (arba) NE išsiskyrimo (Arnsten 2001). Jeilio universiteto medicinos mokyklos psichiatrijos katedra, Naujasis Havenas, Konektikutas. yra tam tikras sutarimas, kad DA ir NE yra ypač svarbūs ADHD (Biederman ir Spencer 1999), tačiau jų santykinė svarba dviejų katecholaminų, ypač ADHD potipių, arba tam tikrais atvejais su specifinėmis gretutinėmis ligomis ar be jų nebuvo nustatyta.
Nors stimuliatoriai metilfenidatas (MPH) ir amfetaminas blokuoja tiek NE, tiek DA reabsorbciją jų atitinkamuose nešikliuose, pagrindinis stimuliuojančių vaistų, plačiai naudojamų ADHD, veikimo mechanizmas yra per smegenų dopaminerginę sistemą (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto ir kt. 2001). Iki ATX pirminiai noradrenerginiai vaistai ADHD gydymui buvo tricikliai antidepresantai. Šie vaistai buvo veiksmingi ADHD gydymui, tačiau dėl nepageidaujamo širdies ir kraujagyslių sistemos poveikio daugelis klinikų gydytojų vengė vagysčių. Triciklių antidepresantų atsako profilių analizė rodo, kad šie agentai nuosekliau tobulėja ADHD elgesio simptomai) nei kognityvinė funkcija, išmatuota atliekant neuropsichologinius tyrimus (Biedermanas ir Biedermanas) Spencer 1999). ATX, priešingai, neparodė padidėjusios širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos ir buvo veiksmingas tiek nepastebintiems, tiek hiperaktyviai impulsyviems ADHD simptomams (Michelson ir kt., 2001). 2002, 2003), nors santykinis ATX ir stimuliatorių veiksmingumas dviem simptomų rinkiniais dar nenustatytas.
ATX veikimo mechanizmas yra specifiškesnis nei triciklių antidepresantų. Tai slopina presinapsinio NE transporterio reabsorbciją su minimaliu afinitetu kitų noradrenerginių pernešėjų ar receptorių atžvilgiu (Gehlert et al. 1993; Wong ir kt. 1982). Šis giminingumo modelis gali leisti manyti, kad jo terapinė nauda išimtinai kyla iš veikiant noradrenerginius kontūrus, tačiau procesas gali būti ne toks paprastas. Ikiklinikinis Bymaster ir kt. Darbas. (2002) ir Lanau ir kt. (1997) teigia, kad noradrenerginiai agentai, tokie kaip ATX, gali netiesiogiai, bet stipriai veikti DA sistemą, be to, kad turi įtakos noradrenerginiams receptoriams. Gali būti, kad tiek stimuliatoriai, tiek ATX veikia tiek dopaminerginę, tiek noradrenerginę grandines smegenyse, nors ir skirtingais santykiais ar seka.
Atsižvelgiant į ADHD ir vaistų, naudojamų sutrikimui gydyti, veikimo mechanizmus sudėtingumą, tikėtina, kad ADHD Kai kurių pacientų simptomai geriau reaguoja į noradrenerginės ir dopaminerginės intervencijos santykį kita. Daugeliui pacientų ATX ar stimuliatoriai yra gana veiksmingi kaip vieninteliai vaistai ADHD simptomams palengvinti, tačiau kai kuriems dėl ADHD sutrikimų ir toliau patiria rimtų probleminių simptomų, kai gydoma stimuliatoriumi arba ATX vienas.
Tais atvejais, kai atsakas, gautas iš vieno agento, yra nepakankamas, gali būti svarstoma galimybė naudoti ATX ir stimuliatorius kartu. Ši kombinuoto gydymo strategija yra panaši į MPH ir fluoksetino derinį, apie kurį pranešė Gammonas ir Brownas (1993), nors šis tyrimas buvo skirtas tik ADHD su gretutiniais simptomais. Ši ataskaita yra susijusi tik su pagrindinių ADHD simptomų gydymu, taip pat su dažniau sutinkamais ADHD atvejais, kuriuos komplikuoja įvairūs gretutiniai simptomai (Brown 2000).
Tolesniuose atvejų pranešimuose aprašomi pacientai, kuriems diagnozuota ADHD ir kurie tinkamai nereagavo į gydymą stimuliatoriumi ar ATX kaip vieną agentą. Kai kuriais atvejais ATX buvo pridedamas prie esamo stimuliatoriaus režimo; kitose stimuliatorius buvo pridėtas prie ATX režimo. Kiekvienoje trumpoje vinjetėje aprašomi probleminiai simptomai, išbandytas režimas ir paciento reakcija. Aprašytos galimos tokio kombinuoto gydymo indikacijos, aptariama tokių gydymo strategijų rizika ir nauda.
ATX PRIDEDAMA Į STIMULANTUS
Kai kuriems pacientams, sergantiems ADHD, iš stimuliatorių gaunamas tvirtas atsakas į daugelį jų ADHD simptomų ar didžiąją dienos dalį, bet ne visą simptomų pakenkimo spektrą ar visą laiko tarpą reikia.
I atvejis
Jimmy, aštuonerių metų antros klasės berniukas, darželyje buvo diagnozuotas kartu su ADHD. Jam visą dieną sekėsi gerai, naudojant OROS® MPH 27 mg 7 val. 7 val., Tačiau šią dozę 16.00 val., Palikdamas berniuką neramų, dirglų ir stipriai oponuojantį 5 valandas iki jo miegoti. Per tą laiką Jimmy negalėjo sutelkti dėmesio į namų darbus ir dažnai priešiškai bendravo su žaidimų draugais ir šeima. Jis taip pat buvo labai irzlus ir priešiškas kiekvieną rytą maždaug valandą, kol jo OROS MPH įsigaliojo. Be to, Jimmy turėjo chroniškų užmigimo sunkumų, tai buvo ilgametė problema, dėl kurios jis nebegalėjo vartoti stimuliatorių. Buvo bandomos 2,5, 5 ir 7,5 mg MPH (MPH-IR) greito atpalaidavimo dozės 15.30 val. papildyti rytinę OROS MPH dozę. 2,5 ir 5 mg dozės buvo neveiksmingos; 7,5 mg dozė po pamokų palengvino Jimmy dirglumą ir opozicinį elgesį po mokyklos ir vakare. Tačiau šis režimas turėjo būti nutrauktas, nes Jimmy paliko stipriai sumažėjusį popietės ir vakaro apetitą, o tai buvo rimta problema šiam berniukui, kuris turėjo antsvorio. 15.30 val. dozė taip pat padidino jo lėtinį užmigimo sunkumą. Klonidinas 0,1 mg 1/2 skirtuko q 3:30 ppm. ir 1 tab hs buvo naudinga palengvinant popietinį dirglumą ir sunkumus užmigti, bet Nepadėjo nei sutrikusio dėmesio sutelkimas į namų darbus, nei rimtos ryto problemos, kurios visam laikui kėlė didelį stresą namų ūkio.
Klonidino vartojimas buvo nutrauktas, o tęsiant OROS MPH, buvo pradėtas ATX 18 mg qam tyrimas. Jimmy miego problemos per kelias dienas pastebimai pagerėjo. Jo dirglumas ir priešingumas šiek tiek pagerėjo per kelias dienas ir reikšmingai per kitas 3 savaites po to, kai pirmosios savaitės pabaigoje ATX dozė buvo padidinta iki 36 mg. Be to, po 3 savaičių tėvai pranešė, kad Jimmy paprastai buvo daug mažiau dirglus pabudimas ir daug daugiau bendradarbiavimas su ryto kasdienybe, net valandą prieš jo OROS MPH įsigaliojo. Pacientas tęsė šį OROS MPH ir ATX režimą 4 mėnesius, naudodamas toliau ir neturėdamas jokio neigiamo poveikio. Apetitas vis dar yra gana problematiškas vakare, bet daug mažiau nei gydymo metu po popietinės MPH-IR dozės.
Šis atvejis pabrėžia ATX naudingumą palengvinant užmigimo sunkumus ir gerinant priešiškumą elgesys vėlyvą popietę, ankstyvą vakarą ir rytą, kai OROS MPH buvo nusidėvėjęs arba dar nebuvo paimtas efektas. Nebuvo aišku, ar ATX padidino teigiamą MPH poveikį dienos metu, tačiau apie neigiamą poveikį nepranešta. ATX nauda buvo gauta nepadarius neigiamo poveikio, kuris buvo lydimas MPH-IR tyrimų, atliktų po mokyklos.
2 atvejis
Jennifer, septyniolikmetė vidurinės mokyklos jaunesnioji klasė, buvo diagnozuota ADFID, dažniausiai nepastebimo tipo, devintoje klasėje. Iš pradžių ji buvo gydoma 20 mg „Adderall-XR®“, skiriama kas antrą valandą 6:30, kai ji išvyko į mokyklą. „Adderall-XR“ teikė informaciją tik maždaug iki 16.30 val., To pakako toms dienomis, kai namų darbai buvo gana lengvi ir buvo galima atlikti iškart po mokyklos.
Jaunesniųjų metų pradžioje Jennifer ir jos tėvai paprašė medikamentų pakeitimų, kurie aprėptų vakarą. Dėl darbo ne visą darbo dieną po mokyklos Jennifer dabar turėjo atlikti namų darbus vakare. Be to, ji pati važiuodavo į mokyklą ir iš jos, į darbą, iš jo ir į kitą veiklą. Po to, kai ji buvo neatsargi, įvykusi nedidelė motorinės transporto priemonės avarija, Jennifer ir jos tėvai nusprendė, kad taip bus Svarbu, kad vakare ji būtų aprūpinta vaistais, kad padėtų atlikti namų darbus ir pagerintų dėmesį vairuoja.
Jennifer rytinė dozė buvo palaikoma 20 mg Adderall-XR, o 10 mg Adderall-IR buvo pridėta 15:30 val. Tai aprėptį iki maždaug 10 val., tačiau tai sukėlė Jennifer vėlyvą neramumą ir nerimą popietę. Šis neigiamas poveikis nebuvo sumažintas sumažinus Adderall-IR dozę iki 5 mg. Be to, mažesnė JR dozė neužtikrino pakankamos simptomų kontrolės Jennifer vakare atliekant namų darbus, todėl ji turėjo mesti savo darbą po mokyklos.
Kai atsirado ATX, Jennifer buvo pradėta vartoti ATX 18 mg qam vieną savaitę, kartu su esamu Adderall-XR 20 mg qam režimu. Po kelių dienų mieguistumas dėl šio derinio ji nepranešė apie kitokį neigiamą poveikį ir šiek tiek pagerėjo jos galimybė vakare atlikti namų darbus. ATX buvo padidintas iki 40 mg qam. Dėl padidėjusios dozės ji patyrė mieguistumą 2 dienas, tačiau tai išnyko trečią dieną.
Per kitas 3 savaites Jennifer pranešė, kad visą dieną ir vakare iki miego jaučiasi ramesnė, dėmesingesnė ir budresnė. 5 mėnesius Jennifer ir jos tėvai visą dieną ir vakare toliau informavo apie gerą ADHD simptomų kontrolę, tačiau jokio neigiamo poveikio nepastebėta.
Jennifer sugebėjo toleruoti ir gauti naudos iš „Adderall-XR“, duoto ryte, tačiau ji nereagavo gerai, kai po pietų buvo suleista antra „Adderall“ dozė. Panašu, kad „Adderall-XR“ derinys su „Adderall-IR“ vėlų popietę sukaupė lygį, kuris sukėlė ryškų neramumą ir nerimas Adderall-XR derinys su ATX leido geriau sušvelninti ADHD simptomus per dieną ir į popietę bei vakare. Remdamasi šiuo režimu, Jennifer nesijautė nerimaujanti ar nerami ir mokėsi gerai mokykloje, vakare baigė namų darbus ir atnaujino darbą po mokyklos. Ji taip pat pranešė, kad labiau susitelkė vairuodama vakare, kai tikimasi, kad stimuliatorius praras efektyvumą. Pailgėjusi vaistų vartojimo trukmė, ypač vakarais ir savaitgaliais, vairuotojams, sergantiems ADHD suteikti svarbią apsaugą nuo padidėjusios saugos rizikos, apie kurią pranešta vairuotojams, turintiems šį sutrikimą (Barkley et al. 2002).
Į ATX pridėtus stimuliatorius
Kai kuriems pacientams, sergantiems ADHD, gydymas vien ATX pasireiškia teigiamai, tačiau jie ir toliau kenčia dėl papildomų sutrikimų, kurie yra labai problemiški.
3 atvejis
Frankui, 14 metų devintojo klasių klasifikatoriui, septintoje klasėje buvo diagnozuotas ADHD derinys. Tuo metu jis buvo teisiamas dėl MPH, tačiau blogai reagavo į 10 ar 15 mg paros dozes. Kai dozė buvo padidinta iki 20 mg per parą, jis pastebimai pagerėjo tiek nevalymo, tiek ir simptomų hiperaktyvumas / impulsyvumas, tačiau jis atsisakė tęsti, nes ši didesnė dozė sukėlė stiprų afekto ir anoreksija. Vėliau jis buvo teisiamas dėl mišrių amfetamino druskų ir OROS MPH. Naudojant visus šiuos stimuliatorius, dozė, reikalinga žymiai palengvinti ADHD simptomus, sukėlė tą patį nepakenčiamą šalutinį poveikį.
Tada Frankas buvo bandytas naudoti Nortriptiliną (NT) iki 80 mg hs. Laikantis šio režimo, jo hiperaktyvūs ir impulsyvūs simptomai buvo žymiai palengvinti, tačiau jo nejautrumo simptomai tebebuvo problemiški. ir jis nemėgo režimo, nes dėl to jis pajuto, kad prarado „žiežirbą“, ne tokią sunkią nestiprus poveikis nei stimuliatorių atveju, tačiau vis tiek pakankamai nepatogus, kad jis nenorėtų vartoti vaistas. Per 2 metus jis kelis kartus nutraukė gydymą NT, kad būtų išvengta šalutinio poveikio nusivylė mažėjančiais pažymiais ir elgesio problemomis, o tada vėl nesėkmingai tęsė gydymą dėl NT režimas.
Frankas paprašė ATX bandymo iškart po to, kai jis tapo prieinamas. Jo NT buvo nutrauktas, ir jis buvo pradėtas vartoti 25 mg qam 1 savaitei, po to dozė buvo padidinta iki 50 mg, o vėliau, po savaitės, iki 80 mg qam. Po nedidelių virškinimo trakto skundų ir šiek tiek mieguistumo per pirmąją savaitę nepageidaujamo poveikio nepastebėta. Iš pradžių Frankas teigė neturįs jokios naudos, tačiau po 3 savaičių pastebėjo, kad visą dieną jaučiasi ramesnis. Jo tėvai ir mokytojai pranešė apie pagerėjusį elgesį visą dieną, tačiau jie ir Frankas pažymėjo, kad jam ir toliau labai sunku išlaikyti koncentraciją atliekant akademines užduotis.
6 savaitę Frank'o 80 mg qam dozė buvo padalyta į 40 mg du kartus per parą ir papildyta 18 mg OAMS MPH. Jis pranešė, kad tai šiek tiek pagerino jo sugebėjimą prisiminti, ką perskaitė, ir susikoncentruoti į savo mokyklinius darbus. Jo prašymu dozė buvo padidinta iki OROS MPH 27 mg qam, naudojant 40 mg ATX dozę. Frankas tęsė šį režimą 4 mėnesius ir neturėjo jokio neigiamo poveikio.
Jis praneša, kad laikydamasis šio režimo jaučiasi „kaip įprastas aš“, o visų dalykų pažymiai pagerėjo. Frenko pertraukiamas jo gydymo NT nutraukimas rodo svarbią problemą, kuri dažniausiai iškyla, ypač sergant paaugliais. Nepatogus šalutinis poveikis, pvz., Neryškus poveikis, gali smarkiai trukdyti laikytis gydymo, net kai gydymo schema žymiai pagerina tikslinius simptomus. ATX ir OROS MPH derinys palengvino šią problemą, kuri grasino visiškai nutraukti Franko gydymą. Šis kombinuotas režimas, sukurtas bendradarbiaujant su Franku, taip pat leido geriau kontroliuoti įvairesnius simptomus, skirtus gydymui.
4 atvejis
Šešerių metų George'ui po 3 mėnesių visos dienos darželyje buvo diagnozuotas ADHD kombinuoto tipo ir opozicinis ištvermės sutrikimas. Jo mokytojas skundėsi, kad George'as atsisako vykdyti nurodymus ir nesugeba išlaikyti dėmesio užduotims. George'o tėvai pranešė, kad per keletą metų jis vis labiau priešinosi namie, todėl jie negalėjo priversti auklės grįžti antrą kartą. Jis dažnai kovojo su kaimynystėje gyvenančiais vaikais ir buvo argumentuotas bei nepagarbus tėvams ir kitiems suaugusiems. Tėvai taip pat pranešė, kad nuo ankstyvos vaikystės Džordžui buvo sunku užmigti. Nepaisant jų pastangų jį nuraminti, jis negalėjo miegoti iki 10–11.30 val.
George'as buvo pradėtas vartoti naudojant ATX 18 mg qam. Iš pradžių jis skundėsi skrandžio skausmais, tačiau tai išnyko per kelias dienas. Po 1 savaitės dozė buvo padidinta iki 36 mg qam. Po 2 savaičių tėvai pranešė, kad George'as vakare pradėjo lengviau įsikurti ir užmigo be didelių sunkumų iki 8:30 p. Jie taip pat pažymėjo, kad pagerėjo jo atitikimas rytinėms procedūroms ir išvykimas mokykla. Po 3 savaičių mokytojas pranešė, kad George'as labiau bendradarbiauja laikydamasis nurodymų ir turi geresnį požiūrį su kitais vaikais, tačiau pažymėjo, kad jam vis dar buvo sunku išlaikyti dėmesį į istorijas, žaisti ar skaityti pratimai.
Kadangi buvo pasiekta rekomenduojama George'o dozė, atsižvelgiant į George'o svorį, į ATX schemą buvo įtrauktas Adderall-XR 5 mg qam tyrimas. Tai dar labiau pagerino George'o elgesį ir padidino jo sugebėjimą išlaikyti dėmesį mokykloje, tačiau tai taip pat sukėlė sunkumų užmigti. Tada ATX dozė buvo padalinta taip, kad George'as vartodavo 18 mg ATX su ryte stimuliuojančios medžiagos doze ir 18 mg ATX per parą. Tai vėl užfiksavo miego pagerėjimą. George'as tęsė šį režimą 3 mėnesius, pastebimai pagerėjęs namuose ir mokykloje ir nepadaręs jokio neigiamo poveikio. Pirminė George'o intervencija buvo pasirinkta ATX, nes ji suteikė galimybę spręsti jo sunkias miego problemas kaip taip pat labai problematiškas jo opozicinis elgesys ir nedėmesingumas naudojant vieną agentą, kurio skandalas yra gana sklandus dieną.
ATX operacija George'ui buvo labai naudinga, tačiau mokytojo pranešimai apie nuolatinius neatsargumo simptomus, trukdantys pasilenkti, pabrėžė tolesnio įsikišimo poreikį. Didesnė ATX dozė nebuvo bandyta, nes ATX dozės ir atsako tyrimas (Michelson ir kt.) 2001) neparodė papildomos naudos, jei dozės viršija 1,2 mg / kg per parą. Šiuo metu kiekvieną rytą buvo bandomas ATX ir stimuliatoriaus derinys. Padalijus ATX dozę, buvo galima išlaikyti stimuliatoriaus pranašumus ir kartu palaikyti geresnį miegą.
STIMULANTŲ KOMBINAVIMO SU ATX RIZIKA
Stimuliatoriai ir ATX buvo atlikti išsamūs klinikiniai tyrimai, kurie įrodė jų, kaip atskirų agentų, gydant ADHD, saugumą ir veiksmingumą. Per pastaruosius 30 metų su stimuliatoriais buvo sukaupta didžiulė tyrimų ir klinikinės patirties dalis. Didžioji dalis to buvo atliekama pradinių klasių vaikams, tačiau yra nemažai tyrimų apie stimuliatorius su paaugliais ir su suaugusiaisiais. Greenhill ir kt. (1999) apibendrino 5899 asmenų tyrimus, kurie parodė, kad stimuliatoriai yra saugūs ir veiksmingi ADHD gydymui. ATX dar ilgai nebuvo išbandytas platesnėje pacientų, gydytų ne pagal klinikinių tyrimų apsauginius apribojimus, populiacijoje, tačiau jis buvo įrodyta, kad saugūs ir veiksmingi klinikiniuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo daugiau nei 3700 asmenų, daug didesnis mėginys, palyginti su kitais vaistais, kurie nėra stimuliatoriai ADHD. Tačiau svarbūs ATX ir stimuliatorių, kaip atskirų agentų, saugumo ir veiksmingumo įrodymai nenustato pakankamų įrodymų apie saugumą ir naudą naudojant šiuos agentus kartu.
Šiais atvejais aprašytas stimuliatorių ir ATX derinys iki šiol buvo gana naudingas palengvinant pacientų ADHD simptomus be jokio žinomo neigiamo poveikio. Tačiau šiuo metu tyrimų duomenų, įrodančių tokio kombinuoto gydymo saugumą ir veiksmingumą, praktiškai nėra. ATX gamintojas pranešė, kad MPH ir ATX kombinuoto vartojimo testai nepavyko padidėjęs kraujospūdis, tačiau apie šių dviejų vaistų vartojimą paskelbta ne ką daugiau kartu.
Kai kartu vartojama daugiau nei du vaistai, nepageidaujamo poveikio tikimybė dar padidėja. Turėjome vieną 18 metų amžiaus vidurinės mokyklos moksleivį, kuriam trijų vaistų derinys turėjo reikšmingą, nors ir trumpalaikį, neigiamą poveikį. Šio studento sunkūs ADHD simptomai ir vidutinio sunkumo dizimija buvo atsakyti tik iš dalies po vienerių metų gydymo OROS MPH 72 mg qam ir 20 mg fluoksetino qam. Kai dėl nuolatinių sunkumų, susijusių su nepastebėjimo simptomais, iškilo grėsmė baigti vidurinę mokyklą; Į esamą schemą buvo įtraukta 80 mg ATX. Po to, kai šis režimas veikė gerai 6 savaites, buvo pradėta mažinti mažėjančią fluoksetino dozę. Prieš baigdamas mažinti kūgį, berniukas pranešė apie ūmų galvos skausmo ir galvos svaigimo epizodą mokykloje. Mokyklos slaugytoja nustatė, kad jo kraujo spaudimas yra 149/100 mm Hg; ankstesnis pradinis lygis buvo pastovus 110/70 mm Hg. Visi vaistai buvo nutraukti iki jo slėgis buvo stabilizuotas 2 savaites, po to vėl buvo paleistas ATX, o po to - OROS MPH per savaitę vėliau. Hipertenzinis epizodas, matyt, atsirado dėl fluoksetino įtakos ATX metabolizmui. Tai yra įrodymas, patvirtinantis ATX gamintojų įspėjimą, kad kartu su ATX skiriant stiprius CYP2D6 inhibitorius, tokius kaip fluoksetinas, reikia būti atsargiems. ATX ir OROS MPH derinys buvo naudingas ir gerai toleruojamas šiam pacientui po to, kai fluoksetinas buvo visiškai išplautas, o tai turėjo būti padaryta prieš pridedant ATX.
Sistemingų ADHL) medikamentų vartojimo kartu tyrimų trūkumas yra platesnės psichofarmakologijos problemos pavyzdys, ypač gydant vaikus ir paauglius. Vaistų vartojimo kartu praktika yra vis plačiau paplitusi. Safer et al. (2003) neseniai apžvelgė klinikinius tyrimus ir 1996–2002 m. Praktinę literatūrą, siekdami įvertinti kartu vartojamų psichotropinių vaistų dažnį jaunimui. Jie pranešė, kad 1997–1998 m. Beveik 25% atstovų gydytojų kabinetų vizitų, kuriuose buvo surašytas stimuliatoriaus receptas, taip pat buvo siejami su kartu vartojamų psichotropinių vaistų vartojimu. vaistas. Tai buvo penkis kartus daugiau nei 1993–1994 m. Padidėjęs alternatyvių vaistų derinių, gydant kitus psichinius sutrikimus, procentas Taip pat buvo rasta vaikų, paprastai gydančių agresyvų elgesį, nemigą, tikus, depresiją ar bipolinį gydymą sutrikimas. Akivaizdu, kad kombinuota farmakoterapija su vaikais didėja, nepaisant to, kad trūksta tinkamų tyrimų apie tokių derinių saugumą.
Kai kas gali suabejoti, kodėl gydytojai taiko kombinuotą farmakoterapinį gydymą, kol jis nėra visiškai įvertintas kontroliuojamų tyrimų metu. Paprastai pagrindimas yra tas, kad akivaizdi rizika konkrečiam pacientui atrodo žymiai mažiau kenksminga nei tikėtina rizika nesuteikti tokio gydymo ir kad pacientas, kenčiantis nuo didelių nuostolių, gali padaryti didelę naudą sutrikimas. Pagrindinė šio požiūrio problema yra tinkamų tyrimų trūkumas, kad būtų galima įvertinti galimą riziką ir naudą naudojant kombinuotą medikamentinį gydymą. Panašus neapibrėžtumas egzistuoja daugelyje medicinos sričių.
Šioje ataskaitoje aprašyti atvejai atspindi įvairias problemas, kurios nebuvo pavojingos gyvybei, tačiau labai pakenkė mokymuisi, mokyklos pasiekimams, šeimai šių pacientų gyvenimas ir (arba) socialiniai santykiai, darantys didelę neigiamą įtaką vaikų ir jų vaikų funkcionavimui ir gyvenimo kokybei šeimos. Kiekvienas iš jų gavo naudos iš gydymo vienu agentu, tačiau reikšmingų ADHD simptomų ar susijusių sutrikimų Tokiais atvejais nei tėvai, nei gydytojai nebuvo užsiėmę kikotiškai tobulumas; šie vaikai ir šeimos labai kentėjo nuo simptomų, kurių gydymas vieno veiksnio metu buvo nepakankamas, simptomų pablogėjimo.
Tokiais atvejais gydytojai turi atidžiai pasverti galimus pranašumus ir riziką, kad jie sutiks nauda, gauta naudojant 1 mm monoterapiją, palyginti su galima rizika ir nauda, gauta naudojant kombinuotą vaistą agentai. Kaip pastebėjo Greenhill (2002), „gydydamas individualų pacientą, dažnai be gydytojo, individualus gydytojas turi priimti svarbiausius sprendimus autoritetingas atsakymas ar kryptis iš mokslinės literatūros. “Greenhill pridūrė, kad net ir turint atitinkamos mokslinės literatūros, ji Pateikiami "vidutiniai grupės duomenys, skirti įvertinti vaistų poveikį, galbūt trūksta svarbių pogrupių skirtumų gydymo reakcijose" (3 skyrius) 9, p. 19-20). Kliniko užduotis - pritaikyti gydymo intervencijas, atsižvelgiant į atitinkamo mokslo supratimą ir jautrų konkretaus paciento supratimą.
Keturiais čia pateiktais atvejais; ATX derinys su stimuliatoriais, matyt, buvo saugus ir efektyvus. Iki šiol gavome panašius rezultatus dar 21 atvejais, neturinčių reikšmingo neigiamo poveikio. Tačiau tokių anekdotinių ataskaitų, ypač per trumpą laiką, nepakanka, kad būtų galima nustatyti saugumą, kai nėra atitinkami tyrimai, sprendimai naudoti šį ATX ir stimuliatorių derinį turėtų būti priimami kiekvienu konkrečiu atveju, išsamiai ribotos tyrimų bazės, suteiktos pacientui ar tėvams, atskleidimas ir nuolatinė stebėsena, ar ji veiksminga ir įmanoma neigiamas poveikis.
PASTABA: Šis tyrimas čia buvo atspausdintas gavus labai malonų Thomaso E. leidimą. Brownas, Ph.
Kitas:
NUORODOS
Arnsteno AFT: Dopaminerginis ir noradrenerginis poveikis kognityvinėms funkcijoms. In: Stimuliuojantys vaistai ir ADHD: Pagrindiniai ir klinikiniai neuromokslai Redagavo Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, p. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Vairavimas jauniems suaugusiesiems, kuriems nustatytas hiperaktyvumo dėmesio sutrikimas: Žinios, neigiami rezultatai ir neigiami rezultatai, taip pat vykdomosios valdžios vaidmuo. Dž. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biedermanas J, Spenceris T: Dėmesio stokos / hiperaktyvumo sutrikimas (ADHD), kaip noradrenerginis sutrikimas. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999 m.
Brown TE: Atsiranda supratimas apie dėmesio stokos sutrikimus ir gretutinius susirgimus. In: Vaikų, paauglių ir suaugusiųjų dėmesio deficito sutrikimai ir gretutinės ligos. Redagavo Brown TE. Vašingtonas (DC), American Psychiatric Press, 2000, p. 3–55.
By: FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoksetinas padidina tarpląstelinį norepinefrinas ir doparinas prefrontaliniame žiurkės žievėje: galimas dėmesio trūkumo / hiperaktyvumo sutrikimo veiksmingumo mechanizmas. Neuropsichofarmakologija 27:699-711, 2002.
„Gammon GD“, „Brown TE“: fluoksetinas ir metilfenidatas kartu skiriant dėmesio sutrikimo ir gretutinės depresijos sutrikimams gydyti. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlertas DR. „Gackenheimer SL“, Robinson DW: Žiurkės smegenų rišamųjų vietų lokalizavimas [3H] tomoksetiinui, enantiomeriškai grynam ligandui norepinefrino reabsorbcijos vietose. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
AA malonė: Psichostimuliatoriai, veikiantys dopaminą ir limbinės sistemos funkcijas: svarbūs ADHD patofiziologijai ir gydymui. In: Stimuliuojantys vaistai ir ADHD: Pagrindiniai ir klinikiniai neuromokslai. Redagavo „Solanto MV“, „Arnsten AFT“, „Castellanos FX“. Niujorkas, Oxford University Press, 2001, p. 134–157.
Greenhill L: stimuliuojantis medikamentinis gydymas vaikams, kuriems yra hiperaktyvumo dėmesio sutrikimas. In: Dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimas: mokslo būklė, geriausi pranašumai Redagavo Jensen PS, „Cooper JR“. Kingstonas (Naujasis Džersis), Civilinių tyrimų institutas, 2002, p. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimuliuojantys vaistai. J Am Acad vaikų paauglių psichiatrija, 1999, 38: 503-512.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefrinas ir norepinefrinas veikia kaip stiprūs rekombinantinio žmogaus dopamino D4 receptoriaus agonistai J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allenas AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoksetinas suaugusiems, sergantiems ADHD: Du atsitiktiniai, placebu kontroliuojami tyrimai. Biol Psychiatry, 53, 112-120, 2003.
Michelson D. Allenas AJ, Busneris Dž. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Kartą per parą atomoksetinas vaikams ir paaugliams, kuriems yra hiperaktyvumo dėmesio sutrikimas: atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas tyrimas. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoksetino ADHD tyrimo grupė: Atomoksetino gydymas vaikams ir paaugliams, turintiems dėmesio stokos / hiperaktyvumo sutrikimą: atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas, dozės ir atsako tyrimas. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: Stimuliuojančių ir nestimuluojančių agentų poveikio katechlaminų funkcijai palyginimas: Poveikis ADHD teorijoms. In: Stimuliuojantys vaistai ir ADHD: Pagrindiniai ir klinikiniai nepageidaujami reiškiniai Redagavo Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, p. 332–352.
Saugesnis didžėjus, Zito JM, „Doskeis 5“: kartu vartojami psichotropiniai vaistai jaunimui. Am J Psychiatry 160: 438-449, 2003.
„Solanto MV“, Arnsten AFT, „Castellanos FX“: stimuliuojančių vaistų veikimo neuromokslai ADHD. Į; Stimuliuojantys vaistai ir ADHD: pagrindinis ir klinikinis neuromokslas. Redagavo „Solanto MV ArnstenAFT“, „Castellanos FX“. New York, Oxford University Press, 2001, p. 355–379.
Wong DT, „Threlkeld It“, geriausias KL, „Bymaster FP“: Naujas norepinefrino pasisavinimo inhibitorius neturi afiniteto receptoriams žiurkių smegenyse. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982 m.
