11 ADHD vaistų skyrimo ir efektyvaus vartojimo žingsnių

Naujausias Praktikos parametrai atnaujinta informacija apie dėmesio stokos sutrikimą (ADHD arba ADD) iš Amerikos vaikų ir paauglių psichiatrijos akademija (AACAP) rekomenduoja vaistą kaip pagrindinę ADHD terapiją, nes jis rodo pastebimą ilgalaikį pranašumą, palyginti su įvairiarūšiu gydymu. Kitaip tariant, ADHD vaistas darbai. Vis dėlto 93% psichiatrijos rezidencijų nemini ADHD per ketverius mokymo metus, o 50% vaikų rezidentūrų nemini ADHD, nepaisant jo paplitimo JAV. Taigi, kaip gydytojas turėtų suprasti ir koreguoti gydymo planus, neturėdamas turtingo ADHD fono? Štai kur pateikiamos šios gairės.

1: Pasidalinkite faktais apie vaistus ir jų alternatyvas

Vaistai yra pagrindinis pasirinkimas ADHD. Tai nėra paskutinės išeities gydymas, kai žmogus pažodžiui išbandė visa kita, apie ką jie gali pagalvoti. Arba bent jau neturėtų būti, išskyrus tuos, kurie turi labai nesenų ar nestabilių narkotikų vartojimo problemų, arba sveikatos būklė, įskaitant nekontroliuojamus traukulius, negydomas širdies ir kraujagyslių ligas ar nevaldomą nuotaiką sutrikimas. Tačiau kai šios ligos yra kontroliuojamos, gydymas yra geriausias vaistas.

Tai nereiškia, kad alternatyvūs gydymo metodai ir elgesio valdymo metodai negali padėti arba kad instruktavimas nėra vertingas. Tos strategijos teikia nespecifinę naudą. Bet kas - jei mūsų nėra ADHD - geriau darytųsi struktūrizuotoje, nuspėjamoje aplinkoje, nei atsitiktinėje, chaotiškoje. Vis dėlto AACAP peržiūrėjo 82 tyrimus, kuriuose ADHD buvo gydomas be vaistų, ir nė vienas negalėjo parodyti pastebimą ir ilgalaikį naudą pagrindiniams ADHD simptomams: nedėmesingumui, impulsyvumui ir hiperjautrumas.

2: Išbandykite vieną metilfenidatą ir vieną amfetaminą

Visos 29 pirmosios eilės FDA patvirtintos kompozicijos yra tik skirtingi būdai, kaip pristatyti tik dvi molekules: metilfenidatą ir amfetaminą. Nėra duomenų, rodančių, kad viena molekulė yra savaime geresnė už kitą. Taigi kaip gydytojai žino, kurį vaistą skirti? Kaip jie gali būti tikri, kad kiekvienas pacientas suderinamas su geriausiu įmanomu gydymu?

Vienas iš dalykų, geriausiai informuojančių apie sprendimą, yra statistinis skaičiavimas, vadinamas efekto dydžiu. Tai leidžia gydytojams palyginti klinikinę patirtį ir skirtingu metu atliktus tyrimus skirtingose ​​vietose. Efekto dydis sujungia šią informaciją į santykį, kuris parodo, kaip gerai veikia šis konkretus gydymas, palyginti su visais kitais, kuriuos mes galbūt bandėme.

[Nemokamas atsisiuntimas: tinkamo profesionalo pasirinkimas ADHD gydymui]

Daugelio vaistų poveikis yra nuo 0,4 (beveik, bet nuosekliai nustatomi rezultatai) iki 1,0 (gana ryškus veiksmingumas). Poveikio dydis stimuliuojantys vaistai tyrimuose yra beveik 1,95, o tyrimuose vėlgi dozė paprastai nėra tiksliai suderinta su asmeniu. Atliekant dozės optimizavimo tyrimus, kai stimuliatoriai yra tiksliai sureguliuoti, jų būna 1,7 ar daugiau. Kitaip tariant, tai, ko pacientai gali tikėtis iš stimuliuojančių vaistų, yra ne kas kita, kaip „Oho, gyvenimas keičiasi ir geriau nei bet koks kitas gydymas visais vaistais“.

Šalutinio poveikio profiliai yra vienodi. Niekas negali numatyti, kas į kuriuos vaistus reaguos geriau, tačiau dauguma žmonių teikia pirmenybę vienam. Neatrodo, kokia šeima veikia geriausiai (pvz., Jei vaikas ar broliukas ar brolis / brolis gerai moka metilfenidatą, jo neveikia) reiškia, kad giminaitis labiau linkęs reaguoti į metilfenidatą.) Pacientai tiesiog turi išbandyti abi galimybes ir pamatyti, kuris yra daugiau efektyvus.

Savo praktikoje leidžiu išbandyti abu vaistus, kad įsitikintume, jog turime geriausią įmanomą rezultatą. Pabaigoje turiu pacientų įvertinti, kurie vaistai, jų manymu, yra geriausi nuo vieno iki dešimties. Viena iš jų yra nemaloni patirtis, neturinti jokios naudos ir turinti daug šalutinių poveikių. Dešimt yra geriausias rezultatas, kurį pacientas gali įsivaizduoti. Viskas, kas yra šešios ar mažiau, yra gydymo nesėkmė, ir gydytojai turėtų nuolat ieškoti geresnių vaistų. Priimtina septyni, bet tikslas yra nuo aštuonerių iki dešimties.

Nėra prasmės atlikti kelis bandymus su įvairių rūšių metilfenidatu ar amfetaminu. Norint nustatyti, kurie pacientui tinkamiausi vaistai, pakanka vieno geriausių kiekvienos rūšies vaistų tyrimo.

3: Pasirinkite sklandžiausią formulę

Pirmenybė teikiama išplėstinio atpalaidavimo preparatams, jei jų yra ir jie yra apdrausti, nes žmonės, sergantys ADHD, paprastai blogai jaučia laiką. Laikrodis nėra 85% suaugusiųjų ir 95% vėlyvų paauglių, sergančių ADHD. Jiems daug patogiau ir lengviau atsiminti vieną tabletę, iš kurios išleidžiami vaistai visą dieną, nei išgerti tris tabletes per dieną.

Be to, pailginto atpalaidavimo vaistai suteikia privatumo ir konfidencialumo vaikams, kuriems priešingu atveju gali tekti vartoti antrą dozę mokykloje. Be to, pacientai praneša apie nuoseklesnį ir stabilesnį pranašumą: pailginto atpalaidavimo preparatai išlygina atsigavimą, staigus vaistų lygio sumažėjimas, dėl kurio žmonės gali verkti ar irzlūs vartodami greito atpalaidavimo preparatą.

Kai piktnaudžiaujama vaistais, stimuliuojančiais vaistais, 95% laiko tai yra greito atpalaidavimo forma; tik dar viena priežastis naudoti pratęstą leidimą.

[Naudokite šį kontrolinį sąrašą norėdami įvertinti ADHD gydytojus ir gydytojus]

4: Dozės pritaikymas asmeniui

Joks testas negali numatyti, kokia dozė suteiks pacientui optimalų naudos lygį be pašalinio poveikio. Kiekvieno paciento dozė nustatoma bandymų ir klaidų būdu.

Genetiniai tyrimai, skirti išmatuoti vaistus metabolizuojančius alelius, negali nuspėti, kokios dozės žmogui reikės. Daugelis pediatrų yra išmokyti duoti tam tikrą miligramų skaičių vienam paciento kūno masės kilogramui, tačiau nėra įrodymų, kad dozei įtakos turėtų dydis, amžius, lytis, skalės balai ar sutrikimo sunkumas.

Štai ką daro nustatyti dozę:

• Kaip jis absorbuojamas virškinimo trakto (vaikams iki 16 metų tai keičiasi nuolat, todėl vaistus reikia koreguoti kartą per metus rugpjūtį prieš pat mokyklos pradžią).
• Kaip efektyviai ta molekulė kerta kraujo-smegenų barjerą (iš kraujo į smegenis).
• Vaistų metabolizmo ar pašalinimo su šlapimu greitis.
• Vitaminas C ir citrinos rūgštis blokuoja vaistų absorbciją - todėl jų negalima vartoti kartu su sultimis ar gaiviaisiais gėrimais.

Pagalvok apie ADHD vaistai kaip norėtum akinius. Aš nešioju akinius, nes negaliu sutelkti savo vizijos taip, kad kažkas, turintis ADHD, nesugeba sutelkti savo dėmesio ir impulsų. Jūs ir aš negalime pasikeisti akinių. Mums kiekvienam reikia savo recepto, kuris mums tinka. Sąvoka apie didelę dozę receptinius akinius, palyginti su mažomis dozėmis, yra gana nesąmoninga. Mes norime, kad mums būtų tinkama dozė, ir kai mes turime tinkamą receptą mums, kaip unikaliems asmenims, tada mes matome 20/20, beveik be šalutinio poveikio.

5: Išmokite atpažinti klaidingą dozę

Optimali dozė labai skiriasi. Dozavimo diapazonas, patvirtintas FDA apima tik maždaug pusę visų žmonių. Maždaug 6-8% vaikų, paauglių ir suaugusiųjų optimizuoja mažesnes dozes, nei mažiausi. 40% žmonių optimizuoja didesnes dozes, nei tyrė ir patvirtino FDA.

Gydytojai turi nustoti žiūrėti į dozavimą iš aukšto ar palyginti. mažos dozės perspektyva ir susikoncentruokite į tikslingą dozę unikaliam asmeniui. Pvz., Įpylus „Vyvanse“ į vandenį arba naudodamiesi skystais preparatais, tokiais kaip „Quillivant XR“, dozę galite pakoreguoti į mažesnę nei mažiausią padarytą, jei kažkas gerai reaguoja į nedidelį kiekį.

Kur neteisinga dozavimas: Pacientai tikisi, kad jie turėtų jaustis stimuliuojami ar savotiškai kitokie.

Taisyklė: Tinkama tinkama doze esanti molekulė turėtų grąžinti žmogui normalų veikimo lygį, o ne į tam tikrą dirbtinę padidintą būseną ir be šalutinio poveikio.

Jei žmogus jaučiasi kitaip, dozė yra per didelė arba per maža. Išgėrus dozę, hiperaktyvūs žmonės linkę sulėtinti nuskaitymą, vadinamą zombių sindromu. Kiti žmonės stimuliuojami netinkama doze, ir tai vadinama Starbucks sindromu. Jei pacientas patiria asmenybės pokyčius arba jaučiasi atgaivintas ar sulėtėjęs, dozė paprastai yra per didelė ir ją reikia sumažinti. Tradiciškai gydytojai buvo mokomi skirti didžiausią dozę, kurią žmogus galėjo toleruoti. Dabar tyrimai rodo, kad ši „didžiausia dozė“ yra per didelė; optimalus yra paprastai mažiausiai dviem dozės stiprumais, silpnesniais už šią ribą.

6: Darbas su pacientu patikslinti

Tiksliai sureguliuokite vaistą pagal tikslinį simptomų atsaką. Gydytojai turėtų išmokyti pacientus, kaip vaistai gali palengvinti ADHD sutrikimus. Atminkite, kad šie pacientai visada buvo ADHD. Tai, kaip jie yra, yra normalu. Jie neįsivaizduoja, kas įmanoma su vaistais, todėl svarbu pasakyti, ko reikia ieškoti, kas pasikeis, kas nepakeis ir ko jie išgers išgėrę.

Gydytojai gali atsisėsti su pacientais ir pasakyti: „Sudarykime sąrašą dalykų, kurių norite atsikratyti ir kurių jums nepatinka.“ Yra daugybė ADHD savybių, kurios žmonėms patinka - sumanumas, problemų sprendimas, kūrybiškumas, juokingas, nuolaidus humoro jausmas - ir puiku, visi šie dalykai išlieka, kai vaistai atsikrato dalykų, kurie žmogui nepatinka. Tada paklauskite: „Kas jus trikdo labiausiai dėl ADHD?“ Sutrikimai, kurie reaguoja į vaistus, yra atidėjimas, išsiblaškymas, sunku laikytis nuobodžių užduočių, nekantrumas, impulsyvumas ir neramumas. Simptomai, kuriems medikamentai neturi įtakos, yra dezorganizacija, argumentacija ir opozicinis elgesys.

Stimuliuojantys vaistai, išskyrus „Concerta“, yra veiksmingi per vieną valandą - apima visus privalumus ir šalutinį poveikį. Nėra vėlyvojo šalutinio poveikio. Stimuliatoriai veikia greitai, todėl suaugusieji gali keisti dozę kiekvieną dieną, jei gydytojas ir pacientas nori. Vaikams ir kai kuriems paaugliams, negalintiems pranešti apie vaistų poveikį, dozę reikia koreguoti savaitę. Tokiu atveju, jei turite pasirinkti vieną asmenį, kad pateiktumėte atsiliepimą, pasirinkite vaiko mokytoją. Ji žino, kaip atrodo tipiškas antros klasės elgesys, ir gali padėti įvertinti per mažą vaiką, kad praneštų, kaip veikia vaistai.

7: Raskite mažiausią įmanomą dozę

Pabrėžkite, kad tiksliai sureguliuosite mažiausią įmanomą dozę. Gydytojai gali pasakyti: „Pažvelkite į jūsų tikslinius simptomus. Kiekvieną kartą padidindami dozę turėtumėte pastebėti aiškų, dramatišką visų tikslinių simptomų pagerėjimą ir jokio kito šalutinio poveikio, išskyrus lengvas, trumpalaikis apetito praradimas. “Kol pamatysite, kad viskas gerėja ir pagerėja, be šalutinio poveikio, gydytojai gali ir toliau kelti dozė.

Tačiau tam tikru metu gydytojai padidins dozę, o pacientas pasakys: „Daugiau jokių patobulinimų nebuvo. Kas antrą kartą didindami dozę aš aiškiai mačiau pagerėjimą. Šį kartą ši ir ankstesnė dozė man atrodo visiškai ta pati. “Tuo metu ankstesnė dozė yra pati mažiausia dozė, suteikianti pacientui 100% to, ką gali pasiūlyti šis vaistas. Jei asmuo yra vyresnis nei 16 metų, ši dozė turėtų veikti visą likusį gyvenimą. Šių vaistų nauda yra labai reta tolerancija; tolerancija labai greitai vystosi dėl jų šalutinio poveikio.

8: nedidinkite dozės, kad padidintumėte trukmę

Nepadidinkite dozės vien tam, kad padidintumėte vaisto trukmę. Priimkite optimalią to asmens stimuliuojančio vaisto dozę, kad ir kokia būtų jo veikimo trukmė. Padidėjęs praeitis dažnai paskatins žmogų peržengti „saldžių dėmių“ dozę iki vietos, kur ji pradeda sukelti šalutinį poveikį. Tai, kaip ilgai trunka, yra labai nedidelė.

Atminkite, kad net jei pailginto atpalaidavimo vaistai parduodami kaip vieną kartą per dieną arba 24 valandas, ilgiausia jų trukmė yra 10–11 valandų, išskyrus „Daytrana“. Dažniausiai draudimas apmoka tik vieną pailginto atpalaidavimo dozę per dieną, taigi, norėdami turėti vakarinę apsaugą, daugelis žmonių naudoja greito atpalaidavimo antrąją dozę.

9: Įdėkite jį į rašymą

Viską užrašykite savo pacientui. Yra per daug informacijos, kad galėtumėte tiksliai atsiminti, ir dauguma žmonių nelabai klausosi. Net žmonėms, neturintiems ADHD, sunku prisiminti visą informaciją, reikalingą gydymo planui palaikyti. Atminkite, kad tėvai, lydintys vaiką, taip pat galėjo sirgti ADHD.

Kad vaistas būtų geras, reikia rašytinių, supaprastintų instrukcijų, kurių pacientas gali laikytis žingsnis po žingsnio. Aš sukūriau formas, skirtas gydytojams, tokiems tikslams, kompaktiniame diske. Jei norėtumėte kopijos, susisiekite su manimi el. Paštu [email protected] ir nemokamai nusiųsiu kopiją gydytojams.

10: Nuosekliai apimkite visą paciento dieną

Po 14 metų daugeliui žmonių reikia 16 valandų aprėpties per dieną. Tam reikia kelių vaistų dozių per dieną. Pacientai turi vartoti vaistus bet kuriuo metu ir visose situacijose, kuriose sutrikusi ADHD, įskaitant miegą. Tai ne tik mokykla. Vaistai padeda mums būti socialiems, susitvarkyti su šeima, naktį atlikti namų darbus ir saugiai vairuoti automobilį.

Dauguma gydytojų nesiūlo tolesnės dozės, nes yra susirūpinę, kad pacientai bus pabudę, tačiau mes žinome, kad naktinė dozė gali padėti ADHD sergantiems žmonėms sulėtinti greitį ir nuraminti jų pašnekesį protus. Suradę reikiamą dozę, paprašykite pacientų popietę išgerti nerizikingo bandymo nago, naudojant optimalią stimuliatoriaus dozę, kad įrodytumėte, jog vakarinės dozės jų nenuvils. 95% žmonių gali nugrimzti į vaistus. Kai tai atsitiks, jūs žinote, kad jūsų pacientas gali išgerti antrą dozę visą reikalingą laiką.

Nėra jokio pagrindo atostogauti vaistais. Vaikams ir paaugliams rekomenduoju vartoti vaistus labai nuosekliai. Kadangi vaistai yra visiškai veiksmingi per valandą, suaugusiesiems nereikia vartoti vaistų visą dieną kiekvieną dieną. Jie gali tai naudoti konkrečiai užduočiai, jei to ir nori.

Tačiau verta paminėti, kad žmonės, turintys ADHD ir nevartojantys vaistų, turi didesnę riziką susirgti piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis problemomis, patekti į avariją dėl žalos padarymo, kad ji būtų sunki, kad galėtų patekti į ligoninę, turėti neplanuoto vaiko ar dalyvauti nepilnamečių justicijoje sistema. Vartojant vaistus, rizika yra tokia pati kaip ir plačiajai visuomenei.

11 skyrius: Naršykite antros ir trečios eilutės vaistus

Penkiolika procentų žmonių nereaguoja į dvi standartines metilfenidato ir amfetamino molekules arba netoleruoja jų. Antros eilės vaistai yra klonidinas ir Guanfacinas. Jie dirba maždaug vienam iš trijų žmonių. Jie turi labai tvirtą efekto dydį - maždaug 1,3.

Vienintelis kitas FDA patvirtintas vaistas nuo ADHD, kurio poveikis didesnis nei 1,0, yra metamfetaminas. Vien tik minimas vaistas daugeliui gydytojų, vaistininkų ir pacientų daro nepatogumų, tačiau tai turbūt pats veiksmingiausias vaistas ADHD gydymui.

ADHD gydymui vartojamo metamfetamino dozės yra labai mažos. Vidutinė dozė, naudojama ADHD sergančiam asmeniui gydyti, yra maždaug 1/200 dozės, kuria žmonės piktnaudžiauja. Nepaisant to, rasti gydytojus, kurie jaustųsi patogiai naudodami metamfetaminą, yra gana retai.

Trečiosios eilės agentas yra Strattera (atomoksetinas). Pradinio mokyklinio amžiaus vaikams jis turi būti 0,7. Vidurinių ir vyresnių klasių moksleiviams, ypač suaugusiems, matome vos pastebimą efektą - 0,44. Net vos pastebimą naudą turi tik pusė žmonių. Štai kodėl Amerikos vaikų ir paauglių psichiatrijos akademija ją priskyrė trečiosios eilės kategorijai.

Alternatyvioje arba neatitinkančioje grupėje yra ir kitų vaistų, kuriems priklauso Bupropionas (Wellbutrin) ir modafinilas (Provigilis). Tai nėra FDA patvirtinta. Jie nėra tiriami dėl ADHD, tačiau yra keletas literatūrų apie jų veiksmingumą, jei visa kita nepavyko.

Aš niekada neturėjau paciento sakyti: „Gee, aš džiaugiuosi, kad prieš pradėdamas vaistus laukiau keletą papildomų metų.“ Visada yra visiškai priešingai. Tai yra „koks būtų mano gyvenimas, jei būčiau žinojusi, kaip šie vaistai veikia anksčiau?“ Yra tikras sielvarto laikotarpis dėl to, kas galėjo būti.

Šie vaistai nesukelia dirbtinės būsenos. Jie siūlo grįžti prie normalaus veikimo, dažnai be jokio pašalinio poveikio, išskyrus galimą lengvą apetito praradimą, kuris daugeliui žmonių praeina. Atlikdami šiuos veiksmus, gydytojai gali padėti daugiau pacientų tą akimirką turėti.

[10 dalykų, kurių jūsų gydytojas dar nepasakojo apie ADHD vaistus]

Atnaujinta 2019 m. Gruodžio 16 d