Vėlyvo amžiaus bipolinių sutrikimų gairės ir iššūkiai
Bipolinis sutrikimas geriatrinėse populiacijose ir kokie bipoliniai vaistai yra veiksmingi senjorams gydyti bipoliniu būdu.
"Dėl bipolinio sutrikimo geriatrinėse populiacijose mes iš tikrųjų neskelbėme gairių", - pradėjo MD Martha Sajatovic savo kalboje 17-ajame metiniame Amerikos geriatrijos asociacijos susirinkime Psichiatrija. Nors yra bipolinio sutrikimo gydymo gairių visiems gyventojams, šios rekomendacijos „tikrai nėra kulinarinės knygos klinikų gydytojų, bet tikrai siūlo mums keletą rekomendacijų ir naudingų rekomendacijų dėl labai sudėtingos pacientų būklės “, - pripažino ji.
Bet ką daro gairės, tokios, kurias paskelbė Amerikos psichiatrų asociacija, veteranai Administracija (VA) ir Didžiosios Britanijos psichofarmakologijos asociacija sako apie vėlyvojo bipolinio ciklo gydymą sutrikimas? Dr Sajatovic perspėjo, kad ši nemaža pacientų grupė turi unikalių problemų, nes vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems pasireiškia bipolinis sutrikimas, liga gali pasireikšti nauja forma. „Remdamiesi turimais duomenimis, galime įvertinti, kad vyresnių nei 50 metų asmenų paplitimas yra 10%. Ir tai nustebina daugybę žmonių, kurie mano, kad tai retas paukštis “.
Duomenų nėra, tik faktai
Vyresnio amžiaus pacientams gydant gali būti taikomi tie patys principai, kaip ir kitoms pacientų grupėms, labai trūksta duomenų apie vėlyvą gyvenimą bipolinis sutrikimas, paaiškino dr. Sajatovic, kuris yra Case Western Reserve universiteto medicinos mokyklos psichiatrijos katedros docentas, Klivlandas. „Tiesą sakant, jei pažiūrėsite į gydymo gaires, jie iš tikrųjų tik pagyvenusiems žmonėms, sergantiems bipoliniu sutrikimu, rūpinasi tik labai bendrais būdais. Daug kas yra spekuliacija. Tai, ko neturime, yra aiškios ir konkrečiai orientuotos bipolinio sutrikimo gydymo gairės vėlesniame gyvenime “.
Kas nutiks, jei nebus aiškių, įrodymais pagrįstų gairių? Ji citavo Shulman ir kt. Atliktą tyrimą, kuriame jo komanda išanalizavo bendruomenių receptų tendencijas asmenims, vyresniems nei 66 metai iš Ontarijo (Kanada) narkotikų naudos programos 1993 - 2001 m. „Labai įdomu, kad tuo laikotarpiu atsirado naujų ličio receptų sumažėjo nuo 653 iki 281. Naujų skaičius valproatas 2001 m. vartotojų skaičius padidėjo nuo 183 iki daugiau nei 1 000.
Naujų valproato vartotojų skaičius viršijo naujų ličio vartotojų skaičių 1997 m., Taigi, kol ličio kreivė žemėjo, valproato kreivė kilo į viršų, o 1997 m. Ši tendencija buvo pastebima net tada, kai pacientai, sergantys demencija, nebuvo įtraukti į analizę, taigi iš tikrųjų tai buvo vėlyvojo laikotarpio bipolinis sutrikimas. Aišku, gydytojai ir pacientai čia kalba kojomis. Neturime duomenų, kurie sakytų, kad tai, ką turėtum daryti, bet būtent tai ir vyksta “.
VA prieš bendruomenę
Dr. Sajatovičius taip pat apžvelgė VA psichozių registro tyrimą, apžvelgdamas bipolinį sutrikimą VA sistemoje ir su amžiumi susijusius klinikinės priežiūros modifikatorius. Įdomu tai, kad ji pranešė, kad VA duomenų bazėje yra daugiau nei 65 000 asmenų, sergančių bipoliniu sutrikimu, ir daugiau nei ketvirtadalis yra vyresni nei 65 metų. "Jūs neprivalote būti statistikas, kad išsiaiškintumėte, kur einame. Yra daugybė asmenų, kurie progresuoja diagnozuodami bipolinį sutrikimą vėliau “.
Nustačius bipolinio sutrikimo grupę, dr. Sajatovic atkreipė dėmesį į jų gydymo nuo narkotikų modelį, kuris prieštaravo Shulman ir kt. Išvadoms. Asmenys buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes: nuo 30 ir jaunesnių, nuo 31 iki 59 ir 60 ir vyresnių. Ji nustatė, kad 70% pacientų, kuriems buvo paskirtas nuotaikos stabilizavimas, buvo skiriama ličio. „VA sistemoje ligas buvo pasirinktas nuotaikos stabilizatorius tolimu smūgiu. Labai skiriasi nuo to, kas vyksta bendruomenėje “, - pažymėjo ji. Dr Sajatovic leido neaišku, ar tai pacientai, jau gydomi ličiu, ar ne išvados atspindi VA populiaciją, kuria sekama ilgiau nei susiskaldžiusi bendruomenė pavyzdys.
Valproato vartojimas pastebėtas 14–20% VA gyventojų, tai yra šiek tiek mažiau nei ličio; karbamazepinas vartojimas buvo panašus į valproatą. „Nedaug buvo tų, kurie dirbo pas du ar daugiau agentų - vėlgi, skiriasi nuo bendruomenės mėginio, kuriame matote kur kas daugiau polifarmacijos“, - pastebėjo ji.
Taip pat įdomi istorija apie antipsichozinių vaistų vartojimą, nes dr. Sajatovic pranešė, kad 40% pacientų buvo išrašyti geriamieji antipsichoziniai vaistai. Olanzapinas buvo dažniausiai skiriamas netipinis antipsichozinis poveikis VA sistemoje, įvairiose amžiaus grupėse, po to buvo skiriamas risperidonas, nors risperidono dar neturėjo FDA indikacijos bipoliniam sutrikimui.
Ličio pranašumai ir trūkumai
Litis yra plačiausiai tirtas vaistas nuo bipolinio sutrikimo senyvo amžiaus žmonėms. Jis yra veiksmingas nuotaikos stabilizatorius vyresnio amžiaus suaugusiesiems ir kai kuriems pacientams turi antidepresinį poveikį, sakė dr. Sajatovic. Teigiama, kad geriatrinių pacientų ūmaus toksiškumo ličiu dažnis svyruoja nuo 11% iki 23%, o mediciniškai sergantiems pacientams - 75%.
Remdamasis savo patirtimi, dr. Sajatovic gydytojams pateikė šias rekomendacijas: Kada skirdami ličio pagyvenusiems žmonėms, sumažinkite dozę nuo trečdalio iki pusės jaunesnėms dozės pacientai; dozė neturi viršyti 900 mg per parą. Reikia atlikti pradinį inkstų funkcijos, elektrolitų ir nevalgiusio gliukozės kiekio kraujyje patikrinimą, taip pat EKG. „Dėl tikslinės koncentracijos serume yra tam tikrų ginčų. Iš geriatrinių duomenų žinome, kad pacientai, kurių kraujyje yra daugiau, geriau kontroliuoja bipolinio sutrikimo simptomus, tačiau yra labiau linkę į toksinį poveikį. Taigi tikėtina, kad jie toleruoja mažesnį kraujo kiekį ir jiems reikia toliau gydyti esant mažesniam jų kiekiui kraujyje. “Liitis gali sukelti problemų, ypač esant didesniam kraujo kiekiui, - sakė ji.
Kiti agentai - valproatas ir karbamazepinas
Valproatas Daugelis klinikų gydytojų vis dažniau naudojasi bipoliniu sutrikimu kaip pirmojo pasirinkimo agentą “, bet vėlgi, mes neturime kontroliuojamų duomenų. Nėra paskelbta atsitiktinių imčių kontroliuojamų bipolinio sutrikimo tyrimų. "Nors nėra kontroliuojamų duomenų apie valproato vartojimą antrinėje manija, gydytojas Sajatovičius rekomendavo - po EKG ir kepenų fermentų bei trombocitų patikrinimo - įprastinę pradinę 125–250 mg paros dozę su laipsniška doze. titravimas. Bipoliniu sutrikimu sergantiems pacientams įprastinė dozė turėtų būti nuo 500 iki 1000 mg per parą; pacientams, sergantiems demencija, gali reikėti mažesnių dozių.
Ji įspėjo, kad valproatas nėra pavojingas, ypač esant aukštesniam serumo kiekiui. Literatūroje rekomenduojama terapinė dozė nuo 65 iki 90 mg per parą. Karbamazepinas naudojamas vidutinio dažnio; nors jo šalutinis poveikis gali būti sudėtingesnis nei valproato, antrinėse manijose jis gali būti geresnis nei ličio, paaiškino ji. Atranka yra gana panaši į valproato atranką. Tinkama dozė yra 100 mg vieną ar du kartus per parą ir gali būti padidinta iki 400–800 mg per parą. „Šiek tiek apie karbamazepiną kalba, kad autoindukcija gali įvykti per pirmąsias 3–6 savaites, todėl per šį laikotarpį gali reikėti padidinti dozę. Prieš tai patikrinkite serumo lygį “, - patarė dr. Sajatovičius.
O netipiniai antipsichoziniai vaistai?
VA duomenų bazė rodo, kad 40% vyresnio amžiaus pacientų gydoma antipsichoziniais vaistais; Deja, dauguma pranešimų yra atviri ir retrospektyvūs, sakė dr. Sajatovičius. Klozapinas, risperidono, olanzapinoir kvetiapino pranešta, kad jie visi buvo naudingi senyvo amžiaus pacientams, sergantiems bipoliniu sutrikimu. Ji pažymėjo, kad viskas, išskyrus klozapiną, yra FDA patvirtinta bipolinio sutrikimo gydymui. Klozapinas vartojamas ugniai atsparių ligų, pirmiausia su manija, gydymui. „Mes iš tikrųjų nepakankamai išnaudojame klozapiną dėl ugniai atsparios manijos. Ir tai tikrai tiesa VA “, - įsitikinusi ji.
Panaudojimas lamotriginas daktaras Sajatovičius pabrėžė, kad problema vis labiau aktuali, ir vėl nėra duomenų apie lamotriginą. Remiantis duomenimis, kuriuos ji pateikė Amerikos psichiatrų asociacijos 2004 m. Metiniame susitikime, atrodo, kad vyresni suaugusieji gali geriau toleruoti lamotriginą nei ličio, kuris, atsižvelgiant į esamus toksiškumo duomenis, nebuvo netikėtas radinys. „Lamotrigino neigiama pusė yra ta, kad jūs negalėsite jo greitai titruoti. Jums reikia mėnesio, kad žmonės priprastų prie terapinių dozių. “Atitinkamai ji nerekomenduoja jo naudoti kaip pirmosios eilės vaistą nuo manijos, o tyrimai nepatvirtina šio vartojimo. „Bet ypač žmonėms, sergantiems pasikartojančia bipoline depresija, tai gali būti labai gražus junginys“, - leido ji ir paskelbta atvejų tyrimų, patvirtinančių jo vartojimą vyresnio amžiaus žmonėms.
Ar gydytojai turėtų keisti paciento vaistus, atsižvelgiant į susirūpinimą dėl šalutinio poveikio? „Britanijos gairių partinė linija yra susijusi su ličiu, nebent yra priežastis to nedaryti, pavyzdžiui, šalutinis poveikis. Panašu, kad JAV psichiatrija yra šiek tiek atviresnė kitiems agentams, ypač netipiniams, nors kai kas tai gali lemti rinkodaros jėgos. Tai, kad nėra garantijos, jog pacientas reaguos į netipinį, galioja “.
Šaltinis: Neuropsichiatrijos apžvalgos, 3 tomas 5, Nr. 4, 2004 m. Birželio mėn
Kitas: Manijos valdymas pagyvenusiems žmonėms
~ bipolinio sutrikimo biblioteka
~ visi bipolinio sutrikimo straipsniai
