Daugelio asmenybės sutrikimų (MPD) gydymas
Dr. Kluft yra klinikinės psichiatrijos profesoriaus padėjėjas Temple universiteto medicinos mokykloje ir budintis psichiatras Pensilvanijos ligoninės institute, Filadelfijoje.
Gydymo apžvalga
Tai yra jaudinanti, tačiau paini epocha gydymo istorijoje Daugybinis asmenybės sutrikimas (MPD). Viena vertus, kaip pažymėta pirmoje šios pamokos dalyje, vis daugiau Nustatomi MPD pacientaiir ieško psichiatrinės pagalbos. Kita vertus, nepaisant padidėjusios literatūros apie jų gydymą, išlieka novatoriškas etapas. Pirmieji rezultatų tyrimai yra gana neseni; kontroliuojamų tyrimų nėra. Nemažai straipsnių siūlo patarimus, apibendrintus iš pavienių atvejų arba iš mažų ar nepatikslintų duomenų bazių. Nuo MPD pacientai yra gana įvairūs, nenuostabu, kad galima rasti citatų, kurios, atrodo, patvirtina ir daugelį terapinių metodų, ir prieš juos. „Daugybinis asmenybės sutrikimas džiugina perfrazuodamas mūsų apibendrinimus, džiaugiasi, kad sugadina mūsų mėgstamų metodų saugumą ir teorijos ir džiaugiasi, kai vaidina drobulė ir taikos trikdė. “Priešingai, tarp tų darbuotojų, kurie matė daugybę MPD sergančių pacientų, kurių dauguma dėstė savo metodus dirbtuvėse, tačiau nebuvo paskelbti iki devintojo dešimtmečio, žavūs konvergencija ir skirtumai turėjo buvo pastebėta. Braunas, stebėdamas vaizduojamojo terapinio elgesio skirtumus tarp patyrusių MPD terapeutų, išpažįstančių skirtingą teoriją orientacijos, padarė išvadą, kad MPD klinikinė tikrovė paveikė įvairių sričių gydytojus panašiais požiūriais ir išvados. Jis pasiūlė hipotezę, kad realiomis gydymo sąlygomis patyrę darbuotojai elgėsi daug panašiau, nei rodo jų pačių teiginiai. Daugelis valdžios institucijų sutinka. Taip pat vis labiau sutinkama, kad daugumos MPD sergančių pacientų prognozė yra gana optimistiška, jei patyrusiems gydytojams bus suteiktas intensyvus ir ilgalaikis gydymas. Dažnai logistika, o ne nepataisomumas kliudo sėkmei.
Nepaisant šių drąsinančių pastebėjimų, daugelis ir toliau abejoja, ar šią ligą reikia gydyti intensyviai, ar atleisti nuo gerybinio aplaidumo. Buvo išreikštas susirūpinimas, kad naivūs ir nuolaidūs terapeutai gali pasiūlyti ar sudaryti tokią sąlygą iš esmės histrioniškais ar šizofreniškais asmenimis ar net įeidami į folie è¡ deux su savo pacientai. Buvo pasiūlyta priešingų argumentų. Per keliolika metų šis autorius matė daugiau nei 200 MPD atvejų, kuriuos diagnozavo daugiau nei 100 atskirų klinikų gydytojų konsultacijų ir siuntimo metu. Jo patirtis rodo, kad nukreipimo šaltiniai buvo atsargus, o ne uolūs, vertindami MPD, ir jis negali pritarti teiginiui, kad jatrogeniniai veiksniai yra pagrindiniai veiksniai. Nors jokiais kontroliuojamais tyrimais nepalyginami MPD sergančių pacientų likimai, kurie gydomi aktyviai, gydomi placebu, ir nėra gydymo grupių, kai kurie naujausi duomenys rodo šią diskusiją. Autorius matė per keliolika MPD pacientų, kurie atsisakė gydymo (maždaug pusė iš jų žino preliminarių diagnozių ir pusė, kurie to nepadarė) ir daugiau kaip dvi dešimtys gydytojų, kuriems jų MPD nebuvo adresuotas. Iš naujo įvertinus po dvejų-aštuonerių metų, visi toliau turėjo MPD. Atvirkščiai, buvo nustatyta, kad pacientai, pakartotinai įvertinti po MPD gydymo, gana gerai laikosi.
Gydymo tikslai
MPD neegzistuoja nei abstrakčiai, nei kaip atskirai pasireiškiantis tikslo simptomas. Jis randamas įvairioms asmenų grupėms, turinčioms platų II ašies ar charakterio patologijų spektrą, tuo pačiu metu diagnozuojamas I ašies diagnozes ir daugybę skirtingų ego stiprybių ir dinamikos žvaigždynų. Tai gali būti įvairių formų ir išreikšti pagrindines struktūras. Apibendrinus kruopštų atskirų atvejų tyrimą, apibendrinimai gali būti labai netikslūs, kai taikomi kiti atvejai. Galbūt MPD suprantamas kaip netinkamas patvarumas, kaip potrauminis streso sutrikimas, kurio modelis pasirodė esąs adaptyvus tuo metu, kai pacientas buvo priblokštas vaikas.
Paprastai terapijos uždaviniai yra tokie patys kaip ir bet kokio intensyvaus į pokyčius orientuoto požiūrio, tačiau šiuo atveju siekiama individo, kuriam trūksta vieningos asmenybės. Tai užkerta kelią nuolatiniam vieningam ir prieinamam ego stebėjimui ir reiškia tam tikrų paprastai autonominių ego stiprybių ir funkcijų, pavyzdžiui, atminties, sutrikimą. Asmenybės gali turėti skirtingą suvokimą, prisiminimus, problemas, prioritetus, tikslus ir įsitraukimo į terapiją bei įsipareigojimus laipsnį. Todėl paprastai tampa svarbu pakeisti šį susiskaldymą sutikimu siekti tam tikrų bendrų tikslų ir sėkmingai gydyti. Siekimas skatinti tokį bendradarbiavimą ir galimą kelių asmenybių integraciją išskiria MPD gydymą iš kitų gydymo rūšių. Nors kai kurie terapeutai tvirtina, kad daugialypiškumą reikia iš simptomų paversti įgūdžiais, o ne panaikinti, dauguma mano, kad geriau yra integracija. (Aš esu šio puslapio autorius ir šios svetainės kūrėjas Debbie norėčiau čia pat pridėti pastabą: būdamas MPD pacientas ir kalbėdamasis su daugeliu kitų MPD), aš asmeniškai manau, kad tai turėtų būti pakeista iš simptomo į įgūdžius, o ne panaikinta... dauguma MPD pacientų, su kuriais aš kalbu, nemano integracijos geriau. ačiū, kad leidote man pertraukti.) Tam tikru atveju sunku ginčytis su Caulio pragmatizmu: „Atrodo man, kad po gydymo norite funkcinio vieneto, ar tai būtų korporacija, bendrija, ar vienas savininkas verslas “.
Šioje pamokoje sąvokos „suvienijimas“, „integracija“ ir „susiliejimas“ vartojamos sinonimai ir suprantamos kaip spontaniškos ar palengvintos. Asmenybių susibūrimas po tinkamos terapijos padėjo pacientui pamatyti, atsikratyti ir dirbti dėl priežasčių, dėl kurių jie yra atskiri. pakeisti. Taigi terapija panaikina barjerus tarp alkotesterių ir suteikia abipusį priėmimą, empatiją ir tapatumą. Tai nenurodo vieno pakeitėjo dominavimo, naujo „sveiko“ pakeitėjo sukūrimo ar per ankstyvo pakeitimų suspaudimo ar slopinimo, kad būtų rodoma skiriamoji geba. Operatyviai.
„Susiliejimas buvo apibrėžtas remiantis trimis stabiliais mėnesiais: 1) šiuolaikinės atminties tęstinumas, 2) akivaizdžių elgesio daugialypiškumo požymių nebuvimas, 3) subjektyvus vienybės pojūtis, 4) hipnotizuojančių pakartotinių tyrinėjimų asmenybių nebuvimas (tik hipnoterapijos atvejais); 5) perdavimo reiškinių modifikavimas, suderinant asmenybės ir 6) klinikiniai įrodymai, kad vieninga paciento savivokos reprezentacija apėmė požiūrio ir sąmoningumo, kurie anksčiau buvo atskirti atskirai, pripažinimą. asmenybės “.
Toks stabilumas paprastai įvyksta po to, kai žlunga vienas ar keli trumpalaikiai „akivaizdūs susiliejimai“. ir tolesnis tolesnis gydymas. Po sintezės terapija yra būtina.
Gydymo būdai
Daugelis MPD srities pradininkų plėtojo savo metodus santykinai atskirai ir jiems buvo sunku paskelbti savo išvadas. Pavyzdžiui, Kornelija B. Wilbur turėjo didelę MPD patirtį ir jos darbas buvo išpopuliarintas Sybilyje, paskelbtame 1973 m., Tačiau pirmasis jos mokslinis straipsnis apie gydymą pasirodė tik 1984 m. Sukurtos dvi „literatūros“, kurios sutapdavo tik retkarčiais. Išleista mokslinė literatūra pamažu kaupė (paprastai) pavienius atvejus tam tikri požiūriai, o žodinė tradicija plėtojama seminaruose, kursuose ir individualiai priežiūros. Pastarojoje su daugeliu atvejų dirbę gydytojai pasidalino savo įžvalgomis. Ši „žodinė literatūra“ iš esmės nepaskelbta iki kelių specialių žurnalų leidimų 1983–1984 m.
Psichoanalitinius MPD metodus aptarė Ries, Lasky, Marmer ir Lample-de-Groot. Atrodo akivaizdu, kad kai kurie MPD sergantys pacientai, turintys ego stiprybes atlikti analizę, kurie ne aloplastikas, kurio asmenybės bendradarbiauja ir kurie yra visiškai prieinami be hipnozės, gali būti gydomi su analize. Tačiau tai sudaro mažą MPD sergančių pacientų mažumą. Įtariama diagnozė; kiti taip pat nediagnozuoti, jų analizę nutraukė regresiniai reiškiniai, nepripažinti MPD būklės pasireiškimais. Nors psichoanalitinis supratimas dažnai laikomas pageidautinu dirbant su MPD, formali psichoanalizė turėtų būti skirta tik nedaugeliui atvejų. Plačiai rekomenduojama psichoanalitinė psichoterapija su hipnozės palengvinimu ar be jo. Bowers ir kt. Pateikdamas keletą naudingų nurodymų, Wilbur aprašė savo požiūrį, o Marmer aptarė darbą su pacientų atsiribojimo svajonėmis. Kluft straipsniai apie gydymą aprašė psichoanalitinės psichoterapijos darbo aspektus, kuriuos palengvino hipnozė, tačiau jie daugiausia dėmesio skyrė hipnozės ir krizių valdymo aspektams, o ne psichodinamikos taikymui priesakai. Kluftas aprašė problemas, susijusias su ego funkcijomis, kurias patiria MPD sergantys pacientai susiskaldymą ir parodė, kaip jie pateikia grynai aiškinamąją psichoanalitinę paradigmą problemiškas.
Elgesio procedūras aprašė Kohlenberg, Price ir Hess, o elegantiškiausiai - Klonoff ir Janata. Neabejotina, kad elgesio režimai gali padaryti dramatinį trumpalaikį poveikį MPD manifestui patologija, tačiau kol kas nėra pranešimo apie sėkmingą elgesio režimą ilgalaikis išgydymas. Klonoffas ir Janata nustatė, kad jei pagrindinės problemos nebus išspręstos, įvyko atkrytis. Daugelis darbuotojų mano, kad elgesio metodai netyčia atkartoja vaikiškas traumas, kai pacientų skausmas nebuvo reaguojamas arba buvo suvaržytas ar surištas, o ne suteikta laisvė. Tiesą sakant, daugelis pacientų juos laiko bausmėmis. Klonoffas ir Janata šiuo metu siekia tobulinti savo elgesio režimus, kad galėtų prisitaikyti prie šių problemų. Šiuo metu MPD elgesio terapija per se turi būti laikoma eksperimentine.
Šeimos intervencijas pranešė Davisas ir Oshersonas, Beale, Levensonas ir Berry bei Kluft, Braun ir Sachs. Apibendrinant, nors MPD dažnai būna šeimos patologijos pasekmė, šeimos gydymas yra gana sėkmingas kaip pagrindinis gydymo būdas. Tai dažnai gali būti vertingas priedas. Empiriškai suaugusio MPD paciento, traumuojančio šeimos, gydymas dažnai reiškia tik retraumaciją. Tačiau norint gydyti ar stabilizuoti MPD sergantį vaiką ar ankstyvą paauglystę, šeimos intervencija gali būti būtina. Šeimos darbas su MPD pacientu, sutuoktiniu ir (arba) vaikais gali padėti išsaugoti ir sustiprinti santykius, ir apsaugokite vaikus nuo įtraukimo ar įtraukimo į kai kuriuos MPD tėvų aspektus psichopatologija. Apskritai, kitiems MPD pacientų šeimos nariams gali prireikti nemažo išsilavinimo ir paramos. Jie turi nagrinėti sunkius ir krizių užkluptus atvejus, jų palaikymas arba bendradarbiaujant su kolega gali būti kritiški gydymo rezultatams.
Grupinis MPD paciento gydymas gali būti sudėtingas. Caul'as apibendrino sunkumus, kuriuos patiria tokie pacientai, ir kamuoja šias grupes. Trumpai tariant, neintegruoti MPD pacientai gali būti nuliūdę, piktinami, netikėti, bijoti, mėgdžiojami ir daugeliu atvejų būdais, reikalaujančio tiek daug dėmesio perėjimo ar krizės metu, kad jie gali padaryti grupę neveiksmingą produktyvumas. Medžiaga ir patirtis, kuria jie dalijasi, gali nuliūdinti grupės narius. MPD pacientai dažnai būna nepaprastai jautrūs ir pasineria į kitų problemas. Jie linkę atsiriboti ir (arba) bėgti iš sesijų. Tiek daug terapeutų pranešė apie tiek daug MPD sergančių pacientų netinkamo elgesio heterogeniškose grupėse, kad jų įtraukties į tokį būdą negalima nuolat rekomenduoti. Jie sėkmingiau dirba tokiose grupėse, kaip užduotys ar projektai, tokios, kokias gali suteikti ergoterapija, muzikos terapija, judesių terapija ir dailės terapija. Kai kurie anekdotiškai apibūdina savo sėkmingą įtraukimą į grupes, turinčias bendrą patirtį, pvz tie, kurie buvo įsitraukę į kraujomaišą, išprievartavo aukas ar alkoholikų. Caul pasiūlė modelį, kaip atlikti vidinę grupinę terapiją tarp besikeičiančių pacientų.
Nemažai darbuotojų aprašė gydymo palengvinimą apklausiant amobarbitalius ir (arba) vaizdajuostes. Hall, Le Cannas ir Schoolaras apibūdina paciento gydymą, imdami medžiagą gydymo amitais metu. Caul aprašė hipnotizuojančių seansų įklijavimą ir pasiūlė įspėti apie tokių seansų atkūrimo pacientui laiką. Nors yra keletas pacientų, kurių asmenybės toleruoja vaizdajuostės konfrontaciją su įrodymais ir pakeitimus, nuo kurių jie buvo giliai atsiriboję, daugelis yra priblokšti tokių duomenų ar pakartotinai represuojami tai. Tokie metodai yra geriausiai svarstomi kiekvienu konkrečiu atveju ir negali būti laikomi vienodai patartinais ar veiksmingais. Caul tai pripažįsta ir, atrodo, pasisako už versiją, kurią hipnoterapeutai vadina „leistina amnezija“, t. Y. Pacientas gali pamatyti juosta, kai jis yra pasirengęs ją pamatyti (analogija su pasiūlymu, pacientas atsimins traumą net tada, kai yra pasirengęs tai padaryti taigi).
Nepaisant nesutarimų, susijusių su jų vartojimu, hipnoterapinės intervencijos vaidina svarbų vaidmenį šiuolaikiniame MPD gydyme. Viena vertus, daugybė klinikų gydytojų padėjo daugeliui MPD sergančių pacientų, naudojant tokias intervencijas. Kita vertus, daugelis iškilių ir iškalbingų asmenų iškėlė susirūpinimą, kad hipnozė gali konkretizuoti, pagilinti ar net sukurti MPD (kaip pažymėta pirmoje šios pamokos dalyje). Dažnai diskusija tampa nesąžininga tiems, kurie nėra susipažinę su hipnozės literatūra ir specialiais teismo medicinos hipnozės klausimais, kuriuose darbuotojai kova siekiant apsisaugoti nuo įsivyravusių ar melagingų prisiminimų, kurie suvokiami kaip konkreti tikrovė ir, jei apie tai pranešama, gali trukdyti teismams procesas. Klinikinės literatūros esmė ta, kad protingos hipnoterapinės intervencijos, apgalvotai integruotos į gerai suplanuotą psichoterapiją, individualizuotą ypač pacientas ir orientuotas į integraciją, gali būti nepaprastai produktyvus ir naudingas, be to, netinkamas hipnotizuojantis darbas, kaip ir kiti netinkami veiksmai, gali būti naudingas persileidimas. Hipnozės panaudojimas tyrinėjant, kreipiantis į asmenybes dėl terapinių kliūčių, skatinant keisti bendravimą ir skatinant keisti komunikaciją ir dokumentais patvirtino Allison, Bowers ir kt., Braun, Caul, Erickson and Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig and Brandsma ir Spiegel, tarp kitų.
Nemažai klinikų specialistų pataria suteikti labai apčiuopiamą korekcinę emocinę patirtį, remiantis revalvacijos rubrika. Jie įsipareigoja sukurti gydymo patirtį, kuri padėtų puoselėti pacientą pozityviau apibendrinti įvairius vystymosi klausimus ir pateikti pozityvesnius tarpai. Joks paskelbtas straipsnis nenagrinėja šio požiūrio. Autoriaus patirtis rodo, kad sėkmingam gydymui nereikia tokių priemonių.
Taip pat nėra literatūros šaltinių apie sėkmingą požiūrį, apimantį koordinuotas terapijos komandos pastangas, taikant kartu keletą būdų. Šis požiūris buvo pradininkas B. G. Braunas ir R. G. Sachs of Chicago.
Naudingi principai ir įspėjimai
Pagal empiriškai išvestą modelį MPD išsivystęs pacientas turėjo (1) gebėjimą atsiriboti, o tai tampa ginamuoju. susidūrus su (2) gyvenimo patirtimi (dažniausiai dėl sunkios prievartos), kuri traumiškai užgožia vaiko nesisociatyvius prisitaikymo gebėjimus ego. Daugybė (3) formuojančių įtakų, substratų ir raidos veiksnių lemia disociacinių gynybinių formų formą (t. Y. Asmenybės formavimąsi). Tie, kurie lieka atsiriboję, gauna (4) nepakankamas stimuliavimo kliūtis, ramina ir atkuria veikiami slėgio ir tolesnės traumos, kurie sustiprina disociatyvumo poreikį ir formą gynyba. Keturių faktorių etiologijos teorijos elementai turi tam tikrą reikšmę gydymui. Nesvarbu, ar gydytojas pasirenka hipnozę, ar ne, jis turėtų žinoti apie jos reiškinius ir apie disociatyvumą. pasireiškimai gali pasireikšti klinikinėje aplinkoje, ypač kaip psichosomatiniai ir kvazipsichoziniai pristatymai. Į terapiją pacientas atkreipia savo disociatyvumą. Turi būti „švelnus, laipsniškas ir vengti primesti pacientui bet kokią didžiulę patirtį, kuri nėra neišvengiama kartu su skaudžia medžiaga. Regeneruojama medžiaga suteikia tikrumo, kad vėl reikia jaudintis, ir paaiškina, koks dažnai būna šių pacientų vengimas, užsitęsęs pasipriešinimas ir nepasitikėjimas terapeuto motyvais. Pacientas turi būti empatiškai suprantamas visose asmenybėse; terapeutas turi elgtis su visais dėl „švelnaus pagarbos“, tačiau padėti pacientui apsisaugoti nuo savęs. Būtina kartu dirbti kartu ir pripažinti sunkų atliekamo darbo pobūdį. Šie gydymo būdai „pasinėrė ar maudėsi dėl terapinio aljanso, užmegzto su asmenybėmis, kokybės“.
Tam tikri Bowers ir kt. Palaikomi principai. laikėsi laiko išbandymo. Apibendrinant, terapeutas turi išlikti neperžengdamas savo kompetencijos ir neskubėti taikyti nepilnai suprantamų ir iš dalies įsisavintų principų ir metodų. Terapeutas turi suteikti integracijos prioritetą, nei tyrinėti žavius reiškinius ir skirtumus. Jis turėtų padėti visiems pakreipusiesiems suprasti save kaip daugiau ar mažiau atsiribojusias viso žmogaus puses. Asmenybių vardai yra priimami kaip etiketės, o ne kaip garantijos ar individualios teisės į neatsakingą savarankiškumą. Visi pakitimai turi būti išklausyti su vienoda empatija ir rūpesčiu. Dažnai vienas ar keli bus ypač naudingi patariant terapeutui apie pasirengimą žengti į skausmingas sritis. „Skatinkite kiekvieną asmenybę priimti, suprasti ir jausti vienas kitą, suvokti, kad jie yra neišsamūs tol, kol yra atskirti nuo likusios individualiai ir vienytis su kitais bendrais interesais. “Gerbkite paciento kančią, nes susiduria su skaudžia medžiaga, ir pakeičiančiojo abejones dėl integracija. Terapija turi būti švelni. ECT draudžiama. Psichodinaminė psichoterapija yra pasirinktas gydymas. Atsižvelgiant į tai, hipnozė gali būti vertinga sprendžiant rimtus konfliktus tarp ateivių ir sintetiniu būdu padedant individui „atpažinti, apsvarstyti ir panaudoti savo įvairi praeities ir dabarties patirtis, impulsai ir tikslai geresniam savęs supratimui ir padidintam savęs nukreipimui. " būtina. Ne dramatizuoti amnezijos; užtikrinkite, kad pacientas susigrąžins savo praeitį, kai tik galės. Bowers ir kt. perspėjamas dėl neatsakingo netinkamo hipnozės naudojimo, kad nebūtų pablogėjęs skilimas, tačiau jų klasikiniame straipsnyje nebuvo išvardytos „priimtinos metodikos“, nes trūko vietos. Bowersas ir du bendraautoriai Newtonas ir Watkinsas asmeniniame bendravime dalyvavo naujausiame šaltinyje konstruktyvaus hipnozės naudojimo rubrikoje.
Bendras gydymo planas
Beveik kiekvienas gydymo aspektas priklauso nuo terapinio aljanso, kuris turi būti ugdomas visame pasaulyje ir kartu su kiekvienu kitu asmeniu, stiprumo. Susidūrus su sunkia psichopatologija, skausminga medžiaga, krizėmis, sunkiais perėjimais ir tikimybe, kad bent jau gydymo pradžioje pakitimai gali atsirasti labai skirtingas psichiatro suvokimas ir griežtas patikrinimas, paciento atsidavimas terapijos uždaviniui ir bendradarbiavimas yra kritinis. Šis akcentas yra akivaizdus Brauno pateiktame bendrame gydymo plane, kuris yra pakankamai universalus, kad jį būtų galima pritaikyti daugelyje terapijos formų. Braunas išvardija 12 žingsnių, iš kurių daugelis sutampa arba vyksta, o ne nuosekliai.
1 žingsnis apima pasitikėjimo ugdymą ir retai būna baigtas iki terapijos pabaigos. Operatyviai tai reiškia „pakankamas pasitikėjimas tęsti sunkios terapijos darbą“.
2 žingsnis apima diagnozės nustatymą ir dalijimąsi ja su pateikiančiomis bei kitomis asmenybėmis. Tai turi būti atliekama švelniai, netrukus po to, kai pacientui patogu gydytis, o terapeuto pakanka duomenis ir (arba) padarė pakankamai pastabų, kad klausimas būtų pateiktas pacientui, atsižvelgiant į faktą ir aplinkybes būdas. Tik tada, kai pacientas įvertins savo situacijos pobūdį, gali prasidėti tikroji MPD terapija.
3 žingsnis apima užmegzti ryšį su prieinamais alteriais. Daugeliui pacientų, kurių pokyčiai terapijoje atsiranda savaime ir kurie negali savanoriškai pereiti, gali būti naudinga hipnozė ar hipnozės technika be hipnozės.
Gavę prieigą prie alterių, 4 žingsnis rūpi susitarti su jais dėl gydymo ir susitarti nepakenkti sau, kitiems ar kūnui, kuriuo jie dalijasi. Kai kurios pagalbinės asmenybės greitai tampa sąjungininkais šiais klausimais, tačiau terapeutas privalo išlaikyti tokius susitarimus.
Istorijos rinkimasis su kiekvienu pakeitėju yra 5 žingsnis ir apima jų kilmės, funkcijų, problemų ir santykių su kitais pokyčiais mokymąsi.
Į 6 žingsnis stengiamasi išspręsti pakeitusiųjų problemas. Tokių pastangų metu daugiausia rūpesčių lieka kontaktas, prilipimas prie skausmingų dalykų ir ribų nustatymas, nes tikėtini sunkūs laikai.
7 žingsnis apima asmenybės sistemos struktūros planavimą ir supratimą.
Taikant ankstesnius septynis veiksmus kaip pagrindą, terapija pereina į 8 žingsnis o tai reiškia tarpasmeninių ryšių stiprinimą. Tai gali palengvinti terapeutas ar pagalbininkė asmenybė. Buvo aprašytos hipnotinės intervencijos šiam tikslui pasiekti, kaip ir vidinės grupės terapijos metodas.
9 žingsnis Tai reiškia, kad reikia ryžto siekti vienybės ir palengvinti susiliejimą, o ne skatinti jėgų kovas. Aprašytas tiek hipnotizuojantis, tiek ne hipnotizuojantis požiūris. Atrodo, kad kai kuriems pacientams reikia pastarojo metodo.
Į 10 žingsnis integruoti pacientai turi sukurti naujas intrapsichines savybes ir įveikimo mechanizmus bei išmokti adaptyvių elgesio tarp žmonių būdų.
11 žingsnis yra susirūpinęs dėl daugybės bandymų ir paramos, reikalingos siekiant sustiprinti pelną.
12 žingsnis tolesnė veikla, yra būtina.
Gydymo eiga ir ypatybės
Sunku įsivaizduoti reiklesnį ir skausmingesnį gydymą, o tie, kurie turi tai atlikti, turi daug būdingų pažeidžiamumų. Atsiribojimas ir susiskaldymas apsunkina įžvalgą. Netenka nuolatinės atminties ir keičiasi reaguodamas tiek į vidinį, tiek į išorinį slėgį ir stresą sukeliančius dalykus, yra pakenkta savęs stebėjimui ir mokymuisi iš patirties. Pacientų pakitimai gali atsisakyti palaikymo sistemų, nes dėl jų žlugdančio ir nenuoseklaus elgesio ir atminties problemų geriausiu atveju jie gali būti nepatikimi. Traumuotos šeimos gali atvirai atmesti pacientą ir (arba) atmesti viską, ką pacientas teigė.
Alters pasikeitimas ir kovos dėl dominavimo gali sukurti nesibaigiantį krizių ciklą. Pakeitimai, susitapatinantys su agresoriais ar traumuojančiais asmenimis, gali bandyti užgniaužti tuos, kurie nori bendradarbiauti terapijoje ir dalytis prisiminimais, arba nubausti tuos, kurie jiems nepatinka, padarydami žalą kūnui. Mūšiai tarp alterių gali sukelti haliucinacijas ir kvazipsichozinius simptomus. Kai kurie pakitimai gali staiga nutraukti pacientą nuo gydymo.
Skausmingi prisiminimai gali atsirasti kaip haliucinacijos, košmarai ar pasyvi įtakos patirtis. Norint baigti terapiją, reikia atsisakyti ilgai trukusių represijų, atsisakyti disociatyvios gynybos ir perjungimo. Alkotesteriai taip pat turi atsisakyti savo narcisistinių investicijų į atsiskyrimą, visiškai atsisakyti siekių kontroliuoti ir „įsijausti, kompromituoti, susitapatinti ir galiausiai susilieti su asmenybėmis, kurių jie jau seniai turėjo vengta. priešinosi ir atmetė “.
Atsižvelgiant į reikalingų pokyčių mastą ir į tai, kad medžiagos, kurias reikia išnagrinėti, yra sunkios, terapija gali būti sudėtinga tiek pacientui, tiek terapeutui. Idealiu atveju pageidautina mažiausiai dvi sesijas per savaitę su galimybe pratęsti sesijas dirbti su nerimą keliančia medžiaga ir supratimu, kad gali būti krizių intervencijos sesijos reikia. Telefono prieinamumas yra pageidautinas, tačiau tvirtai nenubaustų ribų nustatymas yra labai tinkamas. Terapijos tempas turi būti keičiamas, kad pacientas galėtų atsikvėpti nuo nenutrūkstamo trauminių medžiagų poveikio. terapeutas turėtų nepamiršti, kad kai kurie pacientai, pašalinę amnestiškas kliūtis, ilgą laiką bus „lėtinės krizės“ būsenose.
Terapeuto reakcijos
Siekimas išgydyti MPD gali būti sunkus ir sudėtingas. Daugelis terapijos specialistų jaučiasi gana pasikeitę dėl patirties ir mano, kad, atsižvelgiant į šios sudėtingos psichopatologijos iššūkius, jų bendrieji įgūdžiai buvo patobulinti. Mažesnis skaičius jaučiasi traumuotas. Tam tikros pradinės reakcijos yra norminės: jaudulys, susižavėjimas, perdėtos investicijos ir susidomėjimas dokumentuojant patologijos pobūdį. Dėl šių reakcijų dažnai kyla sumišimas, susierzinimas ir nuovargio jausmas. Daugelis jaučiasi priblokšti dėl skaudžios medžiagos, dažnų krizių, poreikio prisiimti įvairovę klinikinių įgūdžių, susijusių su greita paeiliui, ir (arba) naujų derinių, ir paprastai palaikančiojo skepticizmą kolegos. Daugeliui psichiatrų, jautriai reaguojantiems į savo pacientų izoliaciją ir terapijos sunkumus, sunku būti prieinamiems ir išlaikyti galimybę nustatyti pagrįstas ir nesusijusias bausmes. Jie sužino, kad pacientai sugaišta daug savo profesinio ir asmeninio laiko. Terapeutas dažnai apgailestauja, kad jo pasirinktos metodikos yra neveiksmingos, o jo puoselėjamos teorijos yra nepatvirtintos. Dėl to terapeutas gali susijaudinti dėl kai kurių pakitimų nebendradarbiaudamas su ar vertina terapijos tikslus ir (arba) nenutrūkstamą jo patikimumo patikrinimą ir geros valios.
Psichiatro empatiškos polinkiai yra labai apmokestinami. Sunku jaustis kartu su atskiromis asmenybėmis ir palaikyti ryšį su sesijos „raudonąja gija“ per disociatyvias gynybas ir asmenybės jungiklius. Be to, terapijos medžiaga dažnai yra skausminga ir empatiška. Įprasti yra keturi reakcijos modeliai. Pirmajame, psichiatras atsitraukia nuo skausmingų padarinių ir materialios pažintinės pozicijos ir imasi intelektualizuotos terapijos, kurioje vaidina detektyvą, tapdamas gynybinis skeptikas ar obsesinis keiksmažodis dėl „kas yra tikra“. Antruoju atveju jis atsisako įprastos pozicijos ir įsipareigoja pateikti aktyvų auklėjamąjį taisymą emocinė patirtis, iš tikrųjų siūlanti „pamilti pacientą į sveikatą“. Trečia, terapeutas peržengia empatijos ribas prieš tapatybės nustatymą, dažnai esant per dideliam gynimas. Ketvirtame - psichiatras pereina prie mazochistinio pavojaus sau ir (arba) pasiaukojimo paciento vardu. Šios pozicijos, nepaisant jų racionalumo, gali pasitarnauti ne tik gydymo tikslams, bet ir terapijos gydytojo poreikiams.
Terapeutai, sklandžiai dirbantys su MPD pacientais, nustato tvirtas, bet neatmetančias ribas ir protingas, bet ne bausmingas ribas. Jie saugo savo praktiką ir asmeninį gyvenimą. Jie žino, kad terapija gali būti pratęsta, todėl jie vengia nepagrįsto spaudimo sau, pacientams ar gydymui. Jie atsargiai priima MPD pacientą, kuriam jie nepatinka, nes žino, kad jų santykiai su pacientu gali būti gana intensyvūs ir sudėtingi bei tęstis daugelį metų. Kaip grupė sėkmingų MPD terapeutų yra lankstūs ir pasirengę mokytis iš savo pacientų ir kolegų. Jiems patogu ieškoti, užuot leidus išsisukti sudėtingoms situacijoms. Jie nei mėgaujasi, nei bijo krizių ir nesupranta, kad tai būdinga darbui su MPD sergantiems pacientams. Retkarčiais jie nori būti advokatais.
Gydymas ligoninėje
MPD sergančiam pacientui gali prireikti hospitalizacijos dėl savaiminio naikinimo epizodų, sunkios disforijos, fugos ar pakitusio netinkamo elgesio. Kartais sudėtinga gydymo faze patartina struktūruotą aplinką; retkarčiais pacientas turi kreiptis į gydymą toli nuo namų. Tokie pacientai gali būti gana sunkūs, tačiau jei ligoninės personalas priima diagnozę ir palaiko gydymą, daugumą jų galima tinkamai išgydyti. Nepaisant šių sąlygų, MPD paciento priėmimas gali būti traumuojantis tiek pacientą, tiek ligoninę. MPD sergantis asmuo retai suskaldo personalą, todėl jis daro atskirą požiūrį į šią prieštaringai vertinamą būklę, kad paveiktų profesinį elgesį. Deja, gali kilti poliarizacija. MPD pacientai, patyrę kaip tokie stulbinantys, kad kelia grėsmę tos konkrečios aplinkos kompetencijai. Personalo bejėgiškumo pacientui jausmas gali sukelti tiek paciento, tiek jį priimančio psichiatro pasipiktinimą. Optimaliausia, kad psichiatras padėtų personalui išspręsti faktines problemas, paaiškintų jo terapinį požiūrį ir būtų prieinamas telefonu.
Remiantis klinikine patirtimi, paaiškėja šios gairės:
- Privatus kambarys suteikia pacientui prieglobsčio vietą ir sumažina krizes.
- Su visais pakitimais elkitės vienodai pagarbiai ir kreipkitės į pacientą taip, kaip jis nori. Vardo ar asmenybės buvimo vienodumo reikalavimas dėl vardo ar asmenybės buvimo vienodumo išprovokuoja krizes arba panaikina būtinus duomenis.
- Paaiškinkite, kad iš personalo nesitikima pripažinti kiekvieno pakeitimo. Pakaitiniai darbuotojai privalo susitapatinti su darbuotojais, jei jiems toks pripažinimas yra svarbus.
- Numatyti galimas krizes su personalu; pabrėžkite savo prieinamumą.
- Asmeniškai paaiškinkite palatos taisykles, paprašę visų klausytojų išklausyti ir reikalaukite, kad jų būtų laikomasi. Jei iškyla problemų, pasiūlykite šiltą ir tvirtą atsakymą, venkite baudžiamųjų priemonių.
- Kadangi tokiems pacientams dažnai kyla problemų dėl verbalinės grupės terapijos, skatinkite dailės, judesio ar ergoterapijos grupes, nes joms dažniausiai sekasi šiose srityse.
- Skatinti bendrą terapinę terapiją, nepaisant personalo nario nesutarimų dėl MPD; pabrėžti poreikį išlaikyti kompetentingą paciento terapinę aplinką.
- Padėkite pacientui sutelkti dėmesį į priėmimo tikslus, o ne pasiduokite susirūpinimui dėl nedidelių nesėkmių ir problemų skyriuje.
- Išaiškinkite kiekvieno personalo nario vaidmenį pacientui ir pabrėžkite, kad visi nariai nedirbs vienodai. Pavyzdžiui, nėra neįprasta, kad pacientai, kurių terapeutai kreipiasi ir intensyviai dirba su įvairiais alteritais neteisingai suvokia personalą kaip nesijaudinantį, jei nesivadovauja pavyzdžiu, nors paprastai tai būtų netinkama taip padarė.
Vaistai
Paprastai sutariama, kad vaistai nedaro įtakos pagrindinei MPD psichopatologijai, tačiau gali palengvinti simptominį distresą ar poveikį kartu gydomoms ligoms ar tikslui simptomas. Daugelis MPD sergančių pacientų sėkmingai gydomi be vaistų. Kluft pastebėjo šešis pacientus, sergančius MPD ir didelę depresiją, ir nustatė, kad gydant bet kurį sutrikimą kaip pirminį, jis neturėjo įtakos kitam. Tačiau Coryell pranešė apie vieną atvejį, kai MPD sąvoką apibrėžė kaip depresijos epifenomeną. Nors daugumai MPD sergančių pacientų pasireiškia depresija, nerimas, panikos priepuoliai ir fobijos, o kai kuriems - laikinos (isteriškos) psichozės, šis vaistas gydant tokius simptomus, reakcija gali būti tokia greita, trumpalaikė, nenuosekli skirtingiems pokyčiams ir (arba) nuolatinė, nepaisant nutraukus vaistą, gydytojas negali būti tikras dėl aktyvios vaisto intervencijos, o ne į placebą panašios reakcijos įvyko. Yra žinoma, kad vieno paciento pakitimai gali skirtingai reaguoti į vieną vaistą.
Miego sutrikimui dažnai skiriami hipnotiniai ir raminamieji vaistai. Daugelis pacientų iš pradžių arba po trumpalaikio pasisekimo nereaguoja ir bando pabėgti nuo disforijos paslėptu perdozavimu. Daugumai MPD sergančių pacientų miegas sutrinka, kai pakito konfliktai ir (arba) atsiranda skausmingų medžiagų, t. Y., Problema gali išlikti viso gydymo metu. Dažnai reikia priimti kompromisinį režimą, kuris numato „lengvatą ir bent 5% lengvatų“ rizika. “Nepilnaverčiai trankviliantai yra naudingi, tačiau galima tikėtis tolerancijos ir retkarčiais susidūrė. Dažnai didelės dozės tampa būtinu trumpalaikiu kompromisu, jei nerimas tampa dezorganizuojantis ar nedarbingas. Jei kartu nėra manijos ar ažitacijos dėl afektinių sutrikimų arba jei tai nėra trumpalaikis vartojimas su stipriais galvos skausmais, pagrindinius trankviliantus reikia vartoti atsargiai ir jų apskritai vengti. Daugybė anekdotinių pranešimų apibūdina rimtą neigiamą poveikį; nebuvo paskelbtas dokumentinis jų teigiamo poveikio įrodymas. Daugiausia jų MPD yra naudojami sedacijai, kai nedideli trankviliantai sugenda arba piktnaudžiavimas (tolerancija) tampa problemiškas. Daugelis MPD sergančių pacientų turi depresijos simptomus, todėl gali reikėti tirti triciklius. Tais atvejais, kai nėra klasikinės depresijos, rezultatai dažnai būna dviprasmiški. Receptas turi būti atsargus, nes daugelis pacientų gali nuryti išrašytus vaistus bandydami nusižudyti. Monoamino oksidozės inhibitoriai (MAOI) suteikia pacientui galimybę save sunaikinti, tačiau patikimiems pacientams gali padėti netipiška depresija. Pacientai, kuriems yra kartu bipoliniai sutrikimai ir MPD, buvusį sutrikimą gali palengvinti ličio. Du naujausi straipsniai pasiūlė ryšį tarp MPD ir traukulių sutrikimų. Nepaisant to, kad minėti pacientai iš esmės turėjo vienareikšmišką atsaką į prieštraukulinius vaistus, daugelis gydytojų nustatė tokį režimą. Autorius dabar matė dvi dešimtis klasikinių MPD sergančių pacientų, kuriuos kiti skyrė antikonvulsantams, nepastebėdami nei vienareikšmio atsakymo.
Terapija po infuzijos
Pacientai, kurie nutraukia gydymą pasiekę akivaizdų vieningumą, paprastai atsinaujina per du ar dvidešimt keturis mėnesius. Nurodoma, kad tolesnė terapija padėtų išspręsti problemas, užkirstų kelią trauminių prisiminimų slopinimui ir palengvintų nedisociatyvių įveikos strategijų ir gynybos priemonių kūrimą. Pacientai dažnai nori ir yra skatinami kitų žmonių, kad „atiduotų viską už savęs“, atleistų ir pamirštų ir kompensuotų ar nesugalvotų. Tiesą sakant, naujai integruotas MPD pacientas yra pažeidžiamas neofitas, ką tik pasiekęs vienybę, su kuria dauguma pacientų pradeda gydytis. Moratorija svarbiausiems gyvenimo sprendimams yra naudinga, kaip ir išankstinė socializacija potencialiai probleminėse situacijose. Atsiranda realus tikslo nustatymas, tikslus kitų suvokimas, padidėja nerimo tolerancija ir malonios sublimacijos, kaip ir noras dirbti sprendžiant skaudžius klausimus yra labai svarbios perkėlimas. Vengiant susidoroti su stiliais ir gynyba, reikia susidurti. Kadangi galimas dalinis atkrytis arba kitų pokyčių atradimas, integracija per se neturėtų būti laikoma šventa. Integracijos nesėkmė yra ne tik požymis, kad tai įvyko per anksti, t. galbūt tai buvo skrydis į sveikatą arba buvo motyvuotas spaudimu vengti tolesnio skausmingo darbo gydymas.
Daugelis pacientų gydosi beveik tiek laiko po integracijos, kiek jiems reikėjo sintezei pasiekti.
Terapija po infuzijos
Pacientai, kurie nutraukia gydymą pasiekę akivaizdų vieningumą, paprastai atsinaujina per du ar dvidešimt keturis mėnesius. Nurodoma, kad tolesnė terapija padėtų išspręsti problemas, užkirstų kelią trauminių prisiminimų slopinimui ir palengvintų nedisociatyvių įveikos strategijų ir gynybos priemonių kūrimą. Pacientai dažnai nori ir yra skatinami kitų žmonių, kad „atiduotų viską už savęs“, atleistų ir pamirštų ir kompensuotų ar nesugalvotų. Tiesą sakant, naujai integruotas MPD pacientas yra pažeidžiamas neofitas, ką tik pasiekęs vienybę, su kuria dauguma pacientų pradeda gydytis. Moratorija svarbiausiems gyvenimo sprendimams yra naudinga, kaip ir išankstinė socializacija potencialiai probleminėse situacijose. Atsiranda realus tikslo nustatymas, tikslus kitų suvokimas, padidėja nerimo tolerancija ir malonios sublimacijos, kaip ir noras dirbti sprendžiant skaudžius klausimus yra labai svarbios perkėlimas. Vengiant susidoroti su stiliais ir gynyba, reikia susidurti. Kadangi galimas dalinis atkrytis arba kitų pokyčių atradimas, integracija per se neturėtų būti laikoma šventa. Integracijos nesėkmė yra ne tik požymis, kad tai įvyko per anksti, t. galbūt tai buvo skrydis į sveikatą arba buvo motyvuotas spaudimu vengti tolesnio skausmingo darbo gydymas.
Daugelis pacientų gydosi beveik tiek laiko po integracijos, kiek jiems reikėjo sintezei pasiekti.
Tolesni tyrimai
Atvejų ataskaitos ir neseniai atliktas MPD natūralios istorijos tyrimas rodo, kad negydyti MPD pacientai, kuriems MPD yra buvę, rodo, kad negydyti MPD pacientai nesimėgauja savaime remisija, tačiau atrodo, kad daugelis (70–80 proc.) pereina į vienkartinį vyraujantį režimą su santykinai retu ar slaptu kitų įsiskverbimu, kai jie progresuoja į vidutinį amžių ir senėjimas. Daugelio atvejų ataskaitose nėra aprašytas išsamus ar sėkmingas gydymo būdas. Daugelis iš tų, kurie atrodo „sėkmingai“, neturi aiškių sintezės kriterijų, neaiškių tolesnių veiksmų ir pasiūlymų painios konceptualizacijos, pavyzdžiui, apibūdinančios „integracijas“, kuriose vis dar yra kitų pakeitimų retkarčiais pažymėta. Taikydamas aukščiau apibrėžtus operacinės sintezės kriterijus, Kluft stebėjo intensyviai gydomų MPD pacientų grupes ir periodiškai tyrė jų suvienijimo stabilumą. 33 pacientai buvo vidutiniškai 13,9 asmenybių (buvo nuo 2 asmenybių iki 86) ir 21,6 mėnesio nuo diagnozės nustatymo iki akivaizdžios integracijos. Pakartotinai įvertintas praėjus mažiausiai 27 mėnesiams po akivaizdaus susiliejimo (dveji metai po to, kai įvykdytas suliejimo kriterijus), 31 (94%) neatsinaujino elgesio MPD, o 25 (75,8%) nepasižymėjo nei liekamuoju, nei pasikartojančiu disociatyvumu. reiškinius. Nebuvo pastebėta jokio tikrojo atkryčio. Vienas iš dviejų, turinčių MPD, buvo apsimetęs integracija, o kitas - trumpam pakartotinai suaktyvinęs vieną iš 32 anksčiau integruotų pakitimų, kai buvo nustatyta, kad jos sutuoktinė yra nedarbinga. Šeši turėjo pakeitimus, kurie neįgijo vykdomosios valdžios kontrolės ir buvo klasifikuojami kaip intrapsichiniai. Iš jų du turėjo naujų subjektų: vienas susiformavo mirus meilužiui, kitas - pacientui grįžus į kolegiją. Trims pacientams pasireiškė sluoksniavimo reiškiniai: jau egzistuojančių alterių grupės, kurios buvo ilgai slopinamos, tačiau pradėjo ryškėti, nes kiti alteriai buvo tvirtai integruoti. Kiti atkryčio atvejai buvo daliniai ankstesnių pokyčių recidyvai, patirti streso, tačiau tie pokyčiai išliko intrapsichiniai. Objekto praradimas, atmetimas ar tų išgyvenimų grėsmė sukėlė 75% atkryčio įvykių. Keturi iš šių aštuonių pacientų buvo vėl integruoti ir buvo stabilūs dar po 27 mėnesių stebėjimo. Trys lieka gydyti naujai atrastus pakitimų sluoksnius ir visi artėja prie integracijos. Vienas asmuo dirbo metus, kad būtų pradėtas atkrytis autohipnotiškai, ir tik neseniai grįžo gydytis. Apibendrinant, prognozė yra puiki tiems MPD pacientams, kuriems siūlomas intensyvus gydymas ir kurie yra motyvuoti tai priimti.
Santrauka
Atrodo, kad MPD gana greitai reaguoja į intensyvią psichoterapinę intervenciją. Nors gydymas gali pasirodyti sunkus ir ilgalaikis, rezultatai dažnai būna džiuginantys ir stabilūs. Svarbiausi gydymo aspektai yra atviras pragmatizmas ir tvirta terapinė sąjunga.
Kitas:Kelių asmenybių hipnozės naudojimo būdai
